SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

TempaUTgl. Lahir :

Jabatan
Alamat RT..... / RW...... Jr
Dusun... ...... DesalKelurahan
Kecamatan...... ...Kab. Tebo.
Nama Perusahaan / Usaha :

Jenis Usaha
Alamat Perusahaan / Usaha : RT..... / RW...... Jl
Dusun. .Desa/Kelurahan
Kecamatan...... ..Kab. Tebo.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama
TempaUTgl. Lahir :

Jabatan
Alamat RT."... / RW...._. Jr
Dusun. ...Desa/Kelurahan.
Kecamatan...... ...Kab. Tebo.

Untuk mengurus/menyelesaikan dokumen pernohonan persetujuan SPPL di Dinas

Lingkungan Hidup dan Perhubungan Kabupaten Tebo

Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Materai
Rp.6000
 SURAT PERSETUruAN IZIN TETANGGA SEKITAR

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing penduduk RT....,...,

iI:::: :1:*':*::::: ::: d",*;i;; Kecamatan

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas rencana didirikannya bangunan Rumah
Tinggal / Rumah Kontrakan / Tempat Usaha / Gudang yang terletak berdekatan dengan
kami, sepanjang tidak mengganggu tingkungil, yarg dilalrukan oleh :

Nama :
Alamat :
Lokasi Usatra :

Demikian Surat Persetujuan Tetangga ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagai persyaratan untuk memperoleh SPPL.

NO PARATETANGGA BATAS TANDATANGAN

1. Sebelah Utara

) Sebelah Selatan
a
J. Sebelah Barat

4. Sebelah Timur

MENGETAHUI,

Ketua RT...... Ketua RW......

Kepala Desa/Lurah
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
TempaUTgl. Lahir :

Jabatan
Alamat
Dusun. ... Desa/Kelurahan
Kecamatan...... Kab. Tebo.
Nama Perusahaan / Usaha :

Jenis Usaha
Alamat Perusahaan / Usaha : RT..... / RW...... Jl.
Dusun. Desa/Kelurahan.

Kecamatan...... ...Kab. Tebo.

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. AlamaUdomisili perusahaan yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya
berada dilokasi tersebut dan lokasi tersebut peruntukannya benar untuk
usahalperkantoran sesuai aturan yang berlaku, bukan merupakan virtual office serta
dilokasi tersebut terdapat aktivitas perusahaan.
2. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan persetujuan SPPL iniadalah
Benar dan Sah.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumendokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi penghentian sementara
kegiatan / usaha, serta siap untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai

Rp. 6000
 Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Perhubungan Kabupaten Tebo
SPPL Di -
Muara Tebo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :

Lahir
TempaUTgl. :

Jabatan
Alamat Pemohon : RT..... / RW...... Jl.
Desa/Kelurahan.
Kecamatan...... Kab. Tebo.
No. Telp /HP :

Nama Perusahaan / :

Usaha
JenisUsaha :

Usaha
Luas Tempat :

I :
Alamat Perusahaan RT..... I RW... ... Jl.
Usaha Desa/Kelurahan.
Kecamatan...... Kab. Tebo.

Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat menyetujui Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) perusahaan /
usaha kami.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir kami sampaikan

dokumen sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon,