SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdissalam

Tempat Tanggal Lahir : Plaju, 22 Desember 1973
Alamat : Rumah Dinas Dokter PKM Bangun Seranten, Jl. Bengawan Solo
Desa Bangun Seranten, Kec. Muara Tabir, Kab. Tebo

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah mempunyai tempat praktek profesi di Praktek Dokter
Umum yang beralamat Jl. Bengawan Solo, Pasar SPB, Desa Bangun Seranten Kecamatan Muara
Tabir, Kab. Tebo.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bangun Seranten, September 2018

Kepala Desa Bangun Seranten Yang Membuat Pernyataan,

Soni Hadi Susanto dr. Abdissalam

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Adrian

Tempat Tanggal Lahir : Pangkal Duri, 11 Oktober 1979
Alamat : Rumah Dinas Dokter PKM Bangun Seranten, Jl. Bengawan Solo
Desa Bangun Seranten, Kec. Muara Tabir, Kab. Tebo

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah mempunyai tempat praktek profesi di Praktek Dokter
Umum yang beralamat Rumah Dinas Dokter PKM Bangun Seranten, Jl. Bengawan Solo Desa
Bangun Seranten, Kec. Muara Tabir, Kab. Tebo

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bangun Seranten, September 2018

Kepala Desa Bangun Seranten Yang Membuat Pernyataan,

Soni Hadi Susanto dr. Dewi Adrian

 Muara Tebo,
Kepada Yth,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menyetujui Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dari :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :

No. Telp :

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah terakhir
3. Fotokopi STRA/STRD
4. Surat Keterangan Usaha dari Desa/Kelurahan
5. Fotokopi Perizinan usaha yang telah dimiliki
6. Foto Warna 4x6 (2 lembar)
7. Materai 6000 (2 lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

_________________________