Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepada Yth,

Tenaga Sanitarian (SIKTS) Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tebo
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Novia Try Ariani, AMKL
Alamat : Cluster Bukit Hijau Blok A.16 No. 19. Citra Raya City.
Kel/Desa Pematang Gajah, Kec. Jambi Luar Kota,
Kab. Muaro Jambi
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 05 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STRTS : 04 12 5 2 1 140800279

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga
Sanitarian (SIKTS) pada UPTD Puskesmas Pintas Tuo.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

b. Fotokopi STR yang dilegalisir;
c. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
d. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
e. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi;
h. Map snelhecter plastic warna biru, dibuat masing-masing map rangkap 2 (dua).

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pintas Tuo, 2019

Yang Memohon

Novia Try Ariani, AMKL

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepada Yth,
Tenaga Sanitarian (SIKTS) Ketua HAKLI
Kabupaten Tebo
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Novia Try Ariani, AMKL
Alamat : Cluster Bukit Hijau Blok A.16 No. 19. Citra Raya City.
Kel/Desa Pematang Gajah, Kec. Jambi Luar Kota,
Kab. Muaro Jambi
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 05 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STRTS : 04 12 5 2 1 140800279

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga
Sanitarian (SIKTS) pada UPTD Puskesmas Pintas Tuo.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

b. Fotokopi STR yang dilegalisir;
c. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
d. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
e. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pintas Tuo, 2019

Yang Memohon

Novia Try Ariani, AMKL

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jl. Muara Tabir – Sungai Bengkal, KM 1 Pintas Tuo
Email: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode pos 37572
MUARA TABIR

SURAT KETERANGAN SANITARIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo :

Nama : dr. Abdissalam

NIP : 19731222 201412 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Novia Try Ariani, AMKL

NIP : 19921105 201503 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Sanitarian di UPTD Puskesmas Pintas Tuo
Alamat : Cluster Bukit Hijau Blok A.16 No. 19. Citra Raya City.
Kel/Desa Pematang Gajah, Kec. Jambi Luar Kota, Kab. Muaro Jambi

Adalah benar sanitarian yang bekerja di UPTD Puskesmas Pintas Tuo. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pintas Tuo, 2019

Yang Menerangkan

dr. Abdissalam
NIP. 19731222 201412 1 001
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepada Yth,
Tenaga Sanitarian (SIKTS) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Michael Erwin H, AMKL
Alamat : Desa Pintas Tuo. RT.02. Kec. Muara Tabir, Kab. Tebo
Tempat/Tanggal Lahir : Pemenang, 2 Januari 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STRTS : 04 12 5 1 2 17 1322212

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga
Sanitarian (SIKTS) pada UPTD Puskesmas Pintas Tuo.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

i. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

j. Fotokopi STR yang dilegalisir;
k. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
l. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
m. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
n. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
o. Rekomendasi dari organisasi profesi;
p. Map snelhecter plastic warna biru, dibuat masing-masing map rangkap 2 (dua).

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pintas Tuo, 2019

Yang Memohon

Michael Erwin H, AMKL

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepada Yth,
Tenaga Sanitarian (SIKTS) Ketua HAKLI
Kabupaten Tebo
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Michael Erwin H, AMKL
Alamat : Desa Pintas Tuo. RT.02. Kec. Muara Tabir, Kab. Tebo
Tempat/Tanggal Lahir : Pemenang, 2 Januari 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STRTS : 04 12 5 1 2 17 1322212

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga
Sanitarian (SIKTS) pada UPTD Puskesmas Pintas Tuo.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

g. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

h. Fotokopi STR yang dilegalisir;
i. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
j. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
k. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
l. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pintas Tuo, 2019

Yang Memohon

Michael Erwin H, AMKL

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
Jl. Muara Tabir – Sungai Bengkal, KM 1 Pintas Tuo
Email: pintastuo_pkm78@yahoo.com, Kode pos 37572
MUARA TABIR

SURAT KETERANGAN SANITARIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo :

Nama : dr. Abdissalam

NIP : 19731222 201412 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pintas Tuo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Michael Erwin H, AMKL

NIP : 19860102 201001 1 007
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Sanitarian di UPTD Puskesmas Pintas Tuo
Alamat : Desa Pintas Tuo. RT.02. Kec. Muara Tabir, Kab. Tebo
Adalah benar sanitarian yang bekerja di UPTD Puskesmas Pintas Tuo. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pintas Tuo, 2019

Yang Menerangkan

dr. Abdissalam
NIP. 19731222 201412 1 001