PROPOSAL/USULAN PERMOHONAN BANTUAN DANA

LEMBAGA PENDIDIKAN TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL

ATHFAL 07 MEDAN KELURAHAN PASAR MERAH KEC. MEDAN AREA
APBD - SU T.A. 2023

SEBESAR Rp. _______________

KABUPATEN/KOTA MEDAN
 TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

Medan, 4 April 2023

Nomor : 03/PCA/TK/IV/2023 Kepada

Sifat :-
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Jl. Pangeran Diponegoro No. 30
Medan

di-
Tempat
Asslamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Teriring salam dan doa semoga dapat dalam keadaan sehat wal afiat serta dalam lindungan Allah
SWT, semoga sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Amin ya rabbal alamin.
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, memberikan bantuan
yang sangat kami butuhkan untuk mendukung program Pemerintah dalam rangka mensukseskan
program wajib belajar dengan memberikan bantuan dana berupa pembangunan/renovasi
bangunan/ sarana dan prasarana di Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 Medan,
alamat Jalan Gedung Arca Gg. Persatuan NO.4 Medan Kelurahan Pasar Merah Kec. Medan
Area Kabupaten Kota Medan Provinsi Sumatera Utara.
Adapun sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, terlampir kami sampaikan syarat-syarat
kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Bantuan Dana diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
2. Rancangan Anggaran Biaya (RAB)
3. Struktur Organisai /Bagan Kepengurusan
4. Fotocopy KTP 3 Pengurus dan Nomor Handphone (Ketua, Sekretaris, Bendahara)
5. Fotocopy NPWP Yayasan/Sekolah
6. SK Pengangkatan Kepengurusan Yayasan
7. Surat Pernyataan Silang Pendapat antar Pengurus Yayasan
8. Surat Pernyataan tidak pernah menerima bantuan berturut-turut
9. Surat Keterangan Domisili
10. Fotocopy Izin Oprasional
11. Fotocopy Menkumham
12. Fotocopy Akta Notaris
13. Fotocopy Rekening Bank Sumut
14. Foto Plank Yayasan dan foto ketiga pengurus

Demikianlan surat permohonan bantuan ini kami sampaikan, besar harapan kami semoga Bapak
memberikan bantuan tersebut, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 07

Ketua Yayasan Sekretaris Bendahara

HJ. MARTEN YERNI S.Sos HIDAYATI S.Ag.M.pd YUSTAMIATI SYAM S.E

Diketahui oleh :

Lurah/Kepala Desa

SAFTINA RUMATONDANG, SH
NIP. 19671017 199103 2 002
 TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

Rencana Anggaran Biaya (RAB)

TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 07

Sebesar Rp.

No Uraian Volume Satuan Jumlah

Jumlah Keseluruhan ...................... Rp. _____________

Terbilang : ________________________________

Medan, 4 April 2023

Ketua Yayasan Sekretaris Bendahara

HJ. MARTEN YERNI S.Sos HIDAYATI SAg.Mpd YUSTAMIATI SYAM S.E

 TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

STRUKTUR ORGANISASI
TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 07

KETUA YAYASAN
HJ. MARTEN YERNI S.Sos

SEKRETARIS BENDAHARA
HIDAYATI S.Ag M.Pd YUSTAMIATI SYAM S.E

SEKRETARIS KEPALA SEKOLAH BENDAHARA

FATIMAH DAKWIAH ARIE YANTI
DAMANIK S.pd SARAGIH
TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

Ketua Yayasan

NO HP.081370507954

Sekretaris Yayasan

NO HP.082272523735

Bendahara Yayasan

NO HP.085360180765
TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

NPWP YAYASAN
TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

SK PENGAKATAN KEPENGURUSAN
 TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERJADI SILANG PENDAPAT ANTAR PENGURUS
TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 07
Nomor : 03/ PCA/D/TK/ IV/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hj. MARTEN YERNI S.Sos

NIK : 1271046103540001
Tempat/Tgl. Lahir : MEDAN, 21 – 03 – 1954
Alamat Rumah : Jl. Raya Menteng N0. 308 -B RT / RW 000/000 Kel / Desa Binjai Kec. Medan Denai
Jabatan : Ketua Yayasan
2. Nama : HIDAYATI S.Ag M.pd.
NIK : 1271104909690003
Tempat/Tgl. Lahir : MEDAN , 09 – 09 – 1969
Alamat Rumah : Jl. Megawati Cibadah No, 1 RT / RW 000/000 Kel / Desa Pasar Merah Timur Kec. Medan Area
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : YUSTAMIATI SYAM S.E
NIK : 1271016510690002
Tempat/Tgl. Lahir : MEDAN,25 – 10 – 1969
Alamat Rumah : Jl. Jati – lll Gg. Perbatasan NO.2 RT /RW 000/000 Kel / Desa Teladan Timur Kec. Medan Kota
Jabatan : Bendahara

Bersama ini kami selaku Pengurus Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 Medan Alamat Jl. Gedung Arca Gg. Persatuan
NO. 4 Medan Kelurahan Pasar Merah Kec. Medan Area Provinsi Sumatera Utara Kabupaten Kota Medan menyatakan benar tidak ada
silang sengketa dan silang pendapat antar Pengurus Yayasan Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 dan bersama - sama
melaksanakan pengelolaan Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 dengan sebaik - baiknya.

Jika kami Pengurus Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 di kemudian hari terjadi silang sengketa dan silang pendapat
antara Pengurus Yayasan Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 dalam pengajukan permohonan bantuan sosial/hibah
APBD - SU T.A. 2023 maka kami tidak melibatkan pihak manapun dan akan kami selesaikan secara interen di Pihak Pengurus Yayasan
Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan sosial/hibah APBD - SU T.A.
2023.

Medan , 4 April ,2023

TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL 07

Ketua Yayasan Sekretaris Bendahara

HJ. MARTEN YERNI S.Sos HIDAYATI S.Ag M.pd YUSTAMIATI SYAM S.E
 KOP SURAT
KEPALA DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________

Saya yang bertanda tangan di bawah, yaitu :

Nama (Kepala Desa/Lurah ) : SAFTINA RUMATONDANG, SH

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan, sesuai dengan ketentuan persyaratan untuk pengajuan bantuan sosial/
pada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, bahwa Sekolah/Lembaga Pendidikan Taman Kanak –
Kanak TK Aisyiyah Bustanul Athfal 07 Medan alamat Jalan Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan
kelurahan pasar merah kec. Medan Area Kota Medan benar keberadaan/domisilinya di wilayah kerja
kami dan sampai saat ini masih aktif beroperasional, peruntukkan tanah bangunan Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan benar tidak ada silang sengketa, antara Pengurus Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan benar tidak ada silang sengketa/pendapat.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
dipergunakan sesuai dengan ketentuan.

Medan, 4 April, 2023

Kepala Desa/Lurah

SAFTINA RUMATONDANG, SH
NIP. 19671017 199103 2 002
 Melampirkan :

1. Foto Copy Surat Izin Operasional Sekolah dari

Kementerian Agama Kabupaten/Kota untuk Sekolah
yang berbasis Agama ( Aktif )
2. Foto Copy Surat Izin Operasional Sekolah dari Dinas
endidikan Kabupaten/Kota untuk Sekolah yang
berbasis Umum
3. Foto copy Akte Notaris Yayasan
4. Foto copy Kementerian Hukum dan HAM RI
 TAMAN KANAK – KANAK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL N0. 07
CABANG PASAR MERAH – MEDAN
Alamat : jl. Gedung Arca Gg. Persatuan No. 4 Medan,Telp. 061-7325030

Melampirkan Foto/ Gambar

1.Plank Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal N0. 7 Medan

2. Tampak depan Sekolah/ Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal No. 7 Medan
.3. Tampak dalam Sekolah / Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal No. 7 Medan
4. Pengurus jika yang mengajukan pihak Sekolah, Kepala Sekolah, Sekretaris/Tata Usaha, Bendahara
kumpul bersama di depan Sekolah Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Athfal 07 Medan

5.Pengurusjika yang mengajukan pihak Yayasan, Ketua, Sekretaris, Bendahara kumpul bersama di
depan Sekolah Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 Medan

6.Objek lokasi Taman Kanak – Kanak Aisyiyah Bustanul Athfal 07 Medan