SAMPUL PROPOSAL
KABUPATEN/KOTA ___________________
YAYASAN PENDIDIKAN
MELATI
KOTA TANJUNGBALAI
JL. A. SANI SITORUS GG. SEMANGKA LK II KEL. SEMULA JADI KEC. DATUK BANDAR TIMUR KOTA TANJUNGBALAI HP. 081260311135
Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Permohonan Bantuan Dana cq Biro Kesejahteraan Rakyat
Setdaprovsu
di-
Tempat
Asslamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Teriring salam dan doa semoga dapat dalam keadaan sehat wal afiat serta dalam lindungan Allah
SWT, semoga sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Amin ya rabbal alamin.
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, memberikan bantuan
yang sangat kami butuhkan untuk mendukung program Pemerintah dalam rangka mensukseskan
program wajib belajar dengan memberikan bantuan dana berupa pembangunan/renovasi
bangunan/ sarana dan prasarana di Yayasan Pendidikan Melati Raudhatul Athfal Melati, alamat
Jalan A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk Ii Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur Kota
Tanjungbalai.
Adapun sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, terlampir kami sampaikan syarat-syarat
kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Bantuan Dana diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
2. Rancangan Anggaran Biaya (RAB)
3. Struktur Organisai /Bagan Kepengurusan
4. Fotocopy KTP 3 Pengurus dan Nomor Handphone (Ketua, Sekretaris, Bendahara)
5. Fotocopy NPWP Yayasan/Sekolah
6. SK Pengangkatan Kepengurusan Yayasan
7. Surat Pernyataan Silang Pendapat antar Pengurus Yayasan
8. Surat Pernyataan tidak pernah menerima bantuan berturut-turut
9. Surat Keterangan Domisili
10. Fotocopy Izin Oprasional
11. Fotocopy Menkumham
12. Fotocopy Akta Notaris
13. Fotocopy Rekening Bank Sumut
14. Foto Plank Yayasan dan foto ketiga pengurus
Demikianlan surat permohonan bantuan ini kami sampaikan, besar harapan kami semoga Bapak
memberikan bantuan tersebut, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.
Diketahui oleh :
1,Kata pengantar
2.Latar belakang
3.Waktu pelaksanaan
4.Penutup
YAYASAN PENDIDIKAN
MELATI
KOTA TANJUNGBALAI
JL. A. SANI SITORUS GG. SEMANGKA LK II KEL. SEMULA JADI KEC. DATUK BANDAR TIMUR KOTA TANJUNGBALAI HP. 081260311135
Terbilang : ________________________________
Terbilang : ________________________________
STRUKTUR ORGANISASI
YAYASAN PENDIDIKAN MELATI
Ketua
Yayasan
Nama
Sekretaris Bendahara
Nama Nama
Skretaris Kepala Sekolah Bendahara
Nama Nama Nama
YAYASAN PENDIDIKAN
MELATI
KOTA TANJUNGBALAI
JL. A. SANI SITORUS GG. SEMANGKA LK II KEL. SEMULA JADI KEC. DATUK BANDAR TIMUR KOTA TANJUNGBALAI HP. 081260311135
NO HP.08123456789
Sekretaris Yayasan
NO HP.0813456789
Bendahara Yayasan
NO HP.08523456789
YAYASAN PENDIDIKAN
MELATI
KOTA TANJUNGBALAI
JL. A. SANI SITORUS GG. SEMANGKA LK II KEL. SEMULA JADI KEC. DATUK BANDAR TIMUR KOTA TANJUNGBALAI HP. 081260311135
NPWP YAYASAN
YAYASAN PENDIDIKAN
MELATI
KOTA TANJUNGBALAI
JL. A. SANI SITORUS GG. SEMANGKA LK II KEL. SEMULA JADI KEC. DATUK BANDAR TIMUR KOTA TANJUNGBALAI HP. 081260311135
SK PENGAKATAN KEPENGURUSAN
(KETUA YAYASAN, SEKRETARIS, BENDAHARA)
YAYASAN PENDIDIKAN
MELATI
KOTA TANJUNGBALAI
JL. A. SANI SITORUS GG. SEMANGKA LK II KEL. SEMULA JADI KEC. DATUK BANDAR TIMUR KOTA TANJUNGBALAI HP. 081260311135
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERJADI SILANG PENDAPAT ANTAR PENGURUS
YAYASAN PENDIDIKAN MELATI
Nomor :
1. Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Jl. A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk Ii Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai
Jabatan : Ketua Yayasan
2. Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Jl. A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk Ii Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai
Jabatan : Sekretaris
3. Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Jl. A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk Ii Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai
Jabatan : Bendahara
Bersama ini kami selaku Pengurus Yayasan Pendidikan Melati jamat Tanjungabalai/ 05 Juli 2000 menyatakan benar tidak ada silang
sengketa dan silang pendapat antar Pengurus Yayasan Pendidikan Melati dan bersama - sama melaksanakan pengelolaan Yayasan
Pendidikan Melati dengan sebaik - baiknya.
Jika kami Pengurus Yayasan Pendidikan Melati di kemudian hari terjadi silang sengketa dan silang pendapat antara Pengurus Yayasan
Pendidikan Melati dalam pengajukan permohonan bantuan sosial/hibah APBD - SU T.A. 2023 maka kami tidak melibatkan pihak
manapun dan akan kami selesaikan secara interen di Pihak Pengurus Yayasan Pendidikan Melati.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan sosial/hibah APBD - SU T.A.
2023.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERTURUT-TURUT
1. Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Jl. A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk Ii Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai
Jabatan : Ketua Yayasan
2. Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Jl. A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk Ii Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai
Jabatan : Sekretaris
3. Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Jl. A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk Ii Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai
Jabatan : Bendahara
Sesuai dengan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Kepengurusan Ketua, Sekretaris, Bendahara
Yayasan Pendidikan Melati No. , Tanggal
Bersama ini kami selaku Pengurus Ketua, Sekretaris, Bendahara Yayasan Pendidikan Melati yang
beralamat di Jalan A. Sani Sitorus Gg. Semangka Lk. II Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur
Kota Tanjungbalai menyatakan bahwa, selama dua tahun tidak pernah mendapatkan/menerima bantuan
dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan Yayasan.
SURAT KETERANGAN
Nomor : _________________
Dengan ini menerangkan, sesuai dengan ketentuan persyaratan untuk pengajuan bantuan sosial/hibah
pada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, bahwa Sekolah/Lembaga Pendidikan/Yayasan
_____________ alamat Jalan ___________________ benar keberadaan/domisilinya di wilayah kerja
kami dan sampai saat ini masih aktif beroperasional, peruntukkan tanah bangunan Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan benar tidak ada silang sengketa, antara Pengurus Sekolah/Lembaga
Pendidikan/Yayasan benar tidak ada silang sengketa/pendapat.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
dipergunakan sesuai dengan ketentuan.
Kepala Desa/Lurah
_____________________
Melampirkan :
Melampirkan Foto/Gambar
4. Pengurus jika yang mengajukan pihak Sekolah, Kepala Sekolah, Sekretaris/Tata Usaha, Bendahara kumpul bersama di
depan Sekolah
5. Pengurus jika yang mengajukan pihak Yayasan, Ketua, Sekretaris, Bendahara kumpul bersama di depan Sekolah