PANITIA PEMBANGUNAN PENDOPO DUSUN JATEN

KALURAHAN SENDANGSARI KAPANEWON PAJANGAN

BANTUL 55751
===============================================================
Bantul,19 Februari 2023
Kepada Yth. :
BUPATI BANTUL
Cq. Lurah Sendangsari
Di Tempat
Hal : Permohonan Bantuan Keuangan Khsuus (BKK)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hermanto
Alamat : Jaten RT/ 04
Kalurahan Sendangsari, Kapanewon Pajangan
Jabatan dalam Kelompok : Ketua Kelompok

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Bantuan

Keuangan Khusus (BKK) dari Pemerintah Kabupaten Bantul kepada Pemerintah
Kalurahan Sendangsari, untuk kegiatan :
Nama kegiatan : Corblok/Talud, dst
Lokasi Kegiatan : Jaten RT/ 04
Volume/ukuran : 2,5m x 0,1m x 250m
Nilai RAB Kegiatan : 40.000.000
Selanjutnya untuk kelengkapan dokumen proposal sebagaimana terlampir.
Kemudian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat kami,

Ketua Pokgiat LPMK Ketua Kelompok
Dusun .................

Heri Susanto Hermanto

 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Ketua Pengurus/Panitia Pembagunan Cor Block Jalan Pedukuhan Jaten
Kalurahan Sendangsari
Nama : Hermanto
NIK :402071507780002
2. Pelaksana Kegiatan Anggaran
Nama : Gestria Sariaji F, S.Pd.
NIK : 3402072304940001
Secara bersama-sama dengan ini kami menyatakan :
1. Kegiatan yang diajukan benar-benar kegiatan yang telah direncanakan secara
sungguh-sungguh dan benar nyata adanya.
2. Lokasi kegiatan (pekerjaan) dilaksanakan dia atas tanah yang
keadaanyya tidak dalam permasalahan atau sengketa.
3. Selaku Ketua Kelompok Sasaran, saya bertindak untuk dan atas nama
Kelompok bersedia dan sanggup :
a. bertanggung jawab melaksanakan (mengerjakan) fasilitasi dari
Pemerintah sesuai dengan maksud dan tujuan yang tercantum dalam
proposal;
b. menerima fasilitasi dari Pemerintah Kalurahan berbentuk barang
dan/atau jasa, buka berbentuk uang, serta bertanggung jawab
membiayai kekurangannya;
c. mengelola dan mengadministrasikan fasilitasi dari Pemerintah
Kalurahan secara tertib;
d. bertanggung jawab mengelola, memanfaatkan, memelihara dan
mendayagunakan hasil pelaksanaan pembangunan dan/atau
pemberdayaan secara baik.
4. Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran, saya bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kalurahan bersedia dan sanggup :
a. melaksanakan belanja dan kegiatan sesuai ketentuan dan prosedur
yang berlaku;
b. tidak melakukan mark up anggaran, pungutan dan gratifikasi dalam
 bentuk apapun
5. Kami bersedia dan sanggup menyelesaikan Laporan Pelaksanaan Kegiatan
paling lambat tanggal 10 Bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
6. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa kami telah melakukan
penyimpangan, sehingga menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah, serta
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
7.
Pelaksana Kegiatan Anggaran Ketua Kelompok

Gestria Sariaji Fariris, S.Pd. (Hermanto)

Menyetujui,
Lurah Sendangsari

Durori, S.Pd.I.,M.Pd.
 PROPOSAL KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

1. GAMBARAN UMUM SASARAN KEGIATAN

a. Latar belakang :
Jalan Perbatasan antara Dusun Jaten dengan Manukan dan menjadi
sebuah jalan lingkar pedukuhan Jaten. Jalan ini sangat membantu
perlancaran perekonomian di padukuhan Jaten dan sangat membantu bagi
warga.
b. Geografi lokasi sasaran berbatasan dengan wilayah :
1. Sebelah Utara Manukan
2. Sebelah Selatan Mangir Lor
3. Sebelah Timur Kunden
4. Sebelah Barat Sungai Progo
c. Orbitasi wilayah
1. Jarak dari Lokasi ke Kantor Kalurahan 2.5 km
2. Jarak dari Lokasi ke Kantor Kapanewon 2.3 km
3. Jarak dari Lokasi ke Kantor Kabupaten 6.5 km
d. Indentitas Kelompok Sasaran
1. Nama Ketua : Hermanto
2. NIK/Nomor KTP : 402071507780002
3. Alamat Padukuhan, RT, : Jaten RT/ 04 Sendangsari Pajangan
Kalurahan Bantul
4. Nomor HP : 081804344030

2. RENCANA KEGIATAN
a. Jenis Kegiatan yang diajukan
1. Nama Kegiatan : Pengerasan Jalan
2. Sasaran/Obyek : Jalan Lingkar Padukuhan
Pekerjaan
3. Lokasi Kegiatan : Jaten RT/ 04
4. Kalurahan, Kapanewon : Sendangsari, Pajangan
 5. Volume/Ukuran : 2.5 m x 0.1 m x 250 m
6. Perkiraan Biaya : Rp. 40.000.000

b. Manfaat Kegiatan/Pembangunan
1. Memperlancar perekonomian warga.
2. Meperlancar akses jalan masyarakat.
3. menjadi jalan tembus.
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
1. Kegiatan sebagaimana direncanakan dalam proposal ini akan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku dibarengi dengan gotong
royong kelompok masyarakat;
2. Pembiayaan bersumber dari swadaya kelompok maupun fasilitasi
Pemerintah Daerah; dan
3. Pengertian swadaya kelompok adalah partisipasi anggota kelompok
yang berupa uang tunai, bahan dan material, tenaga gotong royong,
konsumsi dan lain-lain.
3. SUSUNAN PENGURUS/PANITIA KEGIATAN
Pelindung : Franky Yoga Anggara
Ketua : Hermanto

Sekretaris : Kawit Suprihatin

Bendahara : Supandi

Seksi : Witarno
Swadaya
Seksi Gotong : Riyanto
Royong
Seksi Humas : Lestariyanto

3. PERKIRAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

Terlampir
4. PENUTUP
 Dalam rangka mewujudkan asas kemanfaatan hasil pembangunan,
maka kami atas nama warga masyarakat siap dan bersedia mengelola,
memelihara dan memanfaatkan berdasarkan manajemen yang baik,
akuntabel dan transparan.
Demikian proposal kegiatan ini kami rencanakan dan kami usulkan
secara sungguh-sungguh dengan harapan dapat meningkatkan kemajuan
lingkungan dusun dan kesejahteraan masyarakat. Atas perhatian, kepedulian
dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris Bendahara

(Hermanto) (Kawit (Supandi)

Suprihatin)
Lampiran :
1. Fotokopi KTP Pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara)
2. Foto 0%
3. Denah Lokasi Usulan
 4. Rencana Anggaran Biaya

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pekerjaan :
Lokasi :

1. Rincian Belanja Barang dan/atau Jasa

Uraian Kebutuhan
No bahan/jasa/alat Vol Satuan Harga Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)

JUMLAH

2. Rincian Rencana Swadaya Masyarakat

Uraian Kebutuhan
No bahan/jasa/alat Vol Satuan Harga Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)

JUMLAH

Ulu-Ulu Kalurahan Sendangsari Ketua Kelompok Sasaran

Gestria Sariaji F.,S.Pd. (........................................)

Menyetujui,
Lurah Sendangsari

Durori, S.Pd.I.,M.Pd.