LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713

TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SENDANGSARI
KECAMATAN : PAJANGAN
KABUPATEN/KOTA : BANTUL
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 07/ Pelayanan/2019

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : JUMILAN
2. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 3402071011890002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 10-11-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jetis Rt.004, Sendangsari, Pajangan, Bantul
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri .................... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan atau Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : Sukardi ( Alm )
2. Nomr Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Menik
2. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 34020771125200140001
3. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 31-12-1952
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Jetis Rt.004, Sendangsari, Pajangan, Bantul
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sendangsai, 28 Januari 2019

Lurah Desa

*) nama terang
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713
TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN
PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal Permohonan Kehendak Perkawinan Sendangsari, 7 Febrari 2019

Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA
Kecamatan Pajangan
di Pajangan .

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami Guntur Saputro dengan calon istri Catur Eko Wulandari pada hari
Ahad Kliwon tanggal 31 -03-2019 Jam 09.00 Wib. bertempat di Dadapbong Rt.002.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pasfoto 2x3 = ..... lembar berlatar belakang biru
7 …………………… ..
8 …………………… .

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ……………. Wassalam, .

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

……………………………
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama : Guntur Saputro
2. Bin : Triyono
3. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 3310051802920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Klaten 18 -02-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Gabahangede Mlese Cawas

B. Calon Istri :
1.Nama : Catur Eko Wulandari
2. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 3402075903940001
3. Binti : Gino
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 19-03-1994
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Mahasiswa
9. Alamat : Dadapbong Rt.002, Sendangsari, Pajangan, Bantul

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya .

Sendangsari, 7 -02 - 2019

Calon Istri Calon Suami

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : MUJI
2. Bin : MUSADEK
3. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 340207 311225 0004
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 31-12-1925
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Jaten Rt.002, Sendangsari, Pajangan, Bantul

B. 1. Nama lengkap dan alias : MUJINEM

2. Bin : ALFAN
3. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 340207 311225 000
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 31-12-1925
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Jaten Rt.002, Sendangsari, Pajangan, Bantul

Adalah ayah dan ibu kandung dari:

1. Nama : SITI
2. Bin : MUSA
3. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 340207 711299 0001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 31-12-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kayen Rt.002, Sendangsari, Pajangan, Bantul

melakukan perkawinan dengan:

1. Nama : AGUS
2. Bin : Bejo
3. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 340207 311295 0001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 31-12-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jaten Rt.002, Sendangsari, Pajangan, Bantul
9.
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Sendangsari, 25 Januari 2019.

Ayah Ibu

.................................. ..................................
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENT ANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN

PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N5
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN PAJANGAN
KABUPATEN / KOTA BANTUL

Nomor : ...................... ................,20...

Lampiran : ......................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan perkawinan atau rujuk*)

Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
................................................
di ............................................... .

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan
pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara ................................................................ dengan
Saudari ......................................... diberitahukan sebagai berikut :

Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan

........................................
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/ Penghulu

...................................
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENT ANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : SENDANGSARI

KECAMATAN : PAJANGAN
KABUPATEN/KOTA : BANTUL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 04/ Pelayanan/2019
.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias : BARSIDO
2. Bin / Binti : SADAM
3. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 340207 311225 0004
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 31-12-1925
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Jaten Rt.002, Sendangsari, Pajangan, Bantul
Telah meninggal dunia pada tanggal : JUMAT KLIWON
di BANTUL
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
9. Nama lengkap dan alias : SITI MARJINEM
10. Bin / Binti : GOLEKO
11. Nomr Induk Kependudukan (NIK) : 340207 311225 0004
12. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 31-12-1925
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Buruh
16. Alamat : Jaten Rt.002, Sendangsari, Pajangan, Bantul

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Sendangsai, 17 Januari 2019

Lurah Desa

Sabari
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENT ANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

 KEPUTUSAN DIRJEND BIMAS ISLAM NOMOR DJ.II/1142 TAHUN 2013 PASAL
6 BUTIR 11
TENTANG PERNYATAAN PERJAKA / PERAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ZAINAL ARIFIN

2. NIK : 3402070101870004
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal Lahir : BANTUL, 01 Januari 1987
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEKERJAAN LAINNYA
8. Alamat : KABROKAN KULON, RT. 4, SENDANGSARI,
PAJANGAN, BANTUL

menyatakan bahwa saya saat ini masih Perjaka/ belum pernah nikah, apabila pernyataan ini palsu
sanggup di tuntut pada hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar.

Saksi-saksi Sendangsari, 6 Mei 2019

Yang menyatakan

1. ............................................... ..............................
Materai 6000,-

2. ................................................ ..............................