KELOMPOK BERMAIN BAITUL HIKMAH

NPSN. 69785661
Jl. KH Abdurrahman No 132 Rt 02 Rw 04 Desa Tempurejo

Kec. Tempurejo - Kab. Jember NPSN : 69785661 . Kode Pos 68173 /

Jember, 03 Juli 2023

Nomor : 010/KB.BH/VII/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. BAPAK BUPATI JEMBER
Lampiran : 1 exs. Cq. Bapak Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Usulan Dana Hibah Kabupaten Jember
Bantuan Insentif bagi GTT PAUD Di_
Kab. Jember Tahun Anggaran 2023 JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SRI HIDAYATININGSIH
NIK. : 3509186801670001
Alamat :Dusun Kauman RT.003 RW.009 Desa Tempurejo
Kec.Tempurejo Kab. Jember
Nomor HP. : 085882134105
Jabatan : Pengelola
Nama Satuan PAUD : KB Baitul Hikmah
NPSN : 69785661
Norek.Bank Jatim / An.Satuan PAUD : 0032354874 KB Baitul Hikmah
Nomor NPWP / An.Satuan PAUD : 03. 160.721. 1-626.000 KB Baitul Hikmah
Alamat Satuan PAUD : Dusun Krajan RT.002 RW.004 Desa Tempurejo
Kec.Tempurejo Kab. Jember
Dengan ini kami atas nama KB Baitul Hikmah mengajukan permohonan usulan dana
hibah bantuan Insentif bagi Guru Tidak Tetap Pendidikan Anak Usia Dini (Taman Kanak-
kanak, Kelompok Bermain, Taman Penitipan Anak dan Satuan PAUD Sejenis) Kabupaten
Jember Tahun Anggaran 2023, sebanyak 4 (Empat) orang sebagaimana daftar nama
Guru Tidak Tetap Pendidikan Anak Usia Dini (GTT PAUD) terlampir dengan kami
sertakan kelengkapan berkas/data pendukung sesuai kententuan.
Demikian surat permohonan dari kami,
atas perhatian dan perkenan Bapak Bupati Jember melalui Bapak Plt. Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Jember kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala
BAITUL HIKMAH KB BAITUL HIKMAH

YUSFIHADI SRI HIDAYATININGSIH

 KELOMPOK BERMAIN BAITUL HIKMAH
NPSN. 69785661
Jl. KH Abdurrahman No 132 Rt 02 Rw 04 Desa Tempurejo

Kec. Tempurejo - Kab. Jember NPSN : 69785661 . Kode Pos 68173 /

Cheklist Lampiran Kelengkapan Berkas/Data Pendukung Permohonan

Usulan Dana Hibah Bantuan Insentif Bagi GTT PAUD (TK, KB, TPA dan SPS)
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2023

Nama Satuan PAUD : KB BAITUL HIKMAH

NPSN : 69785661
Alamat : Jl. KH. Abdurrahman No.132 RT.002 RW.004 Dsn. Krajan Desa
Tempurejo Kec. Tempurejo Kab. Jember
TERLAMPIR
NO BERKAS USULAN / DATA PENDUKUNG Ya Tidak
1. Profile Satuan PAUD (Dapodik)
2. SPTJM Kepala/Pengelola Satuan PAUD (Matrai 10.000)
3. Daftar Nama GTT PAUD (sesuai data KTP/Dapodik) induk
Lampiran Berkas/Data Dukung Individu GTT PAUD
Surat Keterangan GTT PAUD aktif dari Kepala/Pengelola Satuan PAUD (induk)
4.
mengetahui Ketua Yayasan/Organisasi
5. Profile GTT PAUD (data individu Dapodik) induk
6. FC. SK Pengangkatan awal GTT PAUD
7. FC. SK Penugasan GTT PAUD di Satuan PAUD Induk (terbaru)
8. FC. SK Pembagian Tugas Mengajar GTT PAUD di Satuan PAUD Induk (terbaru)
9. FC. KTP GTT PAUD
10. FC. Ijazah Terahir
11. FC. Sertifikat Diksar/Dikjut (jika ada)
12. Data dukung Lainnya
Lampiran Berkas/Data Dukung Satuan PAUD
13. FC. SK/Penetapan Penanggung Jawab dan Bendahara Satuan PAUD
14. FC. KTP Kepala/Pengelola Satuan PAUD (tampak jelas)
15. FC. KTP Bendahara Satuan PAUD (tampak jelas)
16. FC. Buku Rekening Bank Jatim Satuan PAUD (Norek tampak jelas)
17. FC. NPWP Lembaga/Satuan PAUD (tampak jelas)
18. FC. Ijin Operasional aktif (tampak jelas)
19. FC. Kemenkumham (tampak jelas)
20. Prinout dokumentasi foto KBM dan foto papan nama Satuan PAUD (terbaru)
21. Data dukung Lainnya

Jember, 03 Juli 2023

Pengelola KB BAITUL HIKMAH

SRI HIDAYATININGSIH
 DAFTAR NAMA USULAN DANA HIBAH BANTUAN INSENTIF
BAGI GURU TIDAK TETAP PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (GTT PAUD) KABUPATEN JEMBER TA. 2023

Nama Satuan PAUD : BAITUL HIKMAH

NPSN : 69785661
Alamat : Jl. KH. Abdurrahman No.132 RT.002 RW.004 Dsn. Krajan Desa Tempurejo Kec. Tempurejo Kab. Jember
Jumlah GTT PAUD : 4 (Empat) Orang
Nama GTT PAUD Tempat Pendidikan Tgl. Penetapan Masa Jabatan/ Status Tugas
No. JK. NIK.
/Tgl. Terakhir SK. Kerja Penugasan Dapodik Tambahan
(Pengangkatan GTK
Lahir Th. Bln
Awal)
Jember, P Guru Kelas Aktif Operator
1. SRI HIDAYATININGSIH,S.E, 3509186801670001 S1 PAUD 29 Desember 2008 14 7
28 Januari Rombel Dapodik
S.Pd
1966 Bintang
Jember, P Guru Kelas Aktif Bendahara
2. KHOSNIYAH, S. Pd. 3509185206780002 S1 PAUD 12 Juli 2010 13 0
12 Rombel
Agustus Pelangi
1978
Jember, P Guru Kelas Aktif
3. DYAN MAULIDAH FITRIANA, 3509185310890004 S1 PAUD 12 Juli 2010 13 0
05 April Rombel
S. Pd
1992 Bulan
4 INDRI ARIESTIANA RAHMAN. 31 Maret 3509187103810002 SMA 28 Juli 2016 7 0 Guru Kelas Aktif
1981 Rombel
Matahari
Jember, 03 Juli 2023
Pengelola KB BAITUL HIKMAH

SRI HIDAYATININGSIH
 KELOMPOK BERMAIN BAITUL HIKMAH
NPSN. 69785661
Jl. KH Abdurrahman No 132 Rt 02 Rw 04 Desa Tempurejo

Kec. Tempurejo - Kab. Jember NPSN : 69785661 . Kode Pos 68173 /

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Nomor : 050/KB.BH/50/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SRI HIDAYATININGSIH
Tempat Tanggal/Lahir : Jember, 28 Januari 1966
NIK. : 3509186801670001
Alamat : Dusun Kauman RT.003 RW.009 Desa Tempurejo
Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember
Nomor HP. : 085882134105
Jabatan Kepala/Pengelola Satuan PAUD : Pengelola KB Baitul Hikmah
NPSN : 69785661
Alamat Satuan PAUD : Dusun Krajan RT.002 RW.004 Desa Tempurejo
Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember
Dengan ini menyatakan, bahwa :
1. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) dan Data Periodik KB Baitul Hikmah terdaftar pada
Aplikasi Managemen Dapodikdasmen Jenjang PAUD (TK, KB, TPA dan SPS).
2. GTT PAUD telah memenuhi masa kerja minimal 1 (satu) tahun terhitung per tanggal, 2
Januari 2023 sesuai Surat Keputusan Pengangkatan awal dengan disertai Surat Penugasan
dan Pembagian Tugas Mengajar di Satuan PAUD (induk).
3. GTT PAUD terdaftar pada Aplikasi Managemen Dapodikdasmen Jenjang PAUD (Induk).
4. GTT PAUD tidak bersetatus Pegawai Negeri Sipil (PNS), Penerima TPP/Sertifikasi dan bukan
sebagai penerima tunjangan tetap/terus menerus/reguler dari sumber dana Provinsi/Pusat.
5. GTT PAUD yang kami usulkan sesuai daftar nama dengan lampiran berkas Permohonan
Usulan Dana Hibah Bantuan Insentif bagi GTT PAUD, yakni sejumlah : 4 (Empat) orang.
6. Satuan PAUD/GTT PAUD aktif dan bertanggung jawab penuh pada Kegiatan Belajar dan
Mengajar (KBM).
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika dikemudian hari terdapat
ketidakbenaran atas pernyataan ini, saya siap bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Jember, 03 Juli 2023
Yang Menyatakan
Pengelola KB Baitul Hikmah

Matrai 10.000

SRI HIDAYATININGSIH