RAUDHLATUL ATHFAL

“DARUL MUQOMAH”
Jl. Sultan Agung No. 2-4 Telp. (0336) 321844 Email: ponpesdm99@gmail.com
Purwoasri Gumukmas Jember Kode Pos 68165

Jember, 22 Januari 2024

Nomor : 004/F.I/RA.DM/01/2023 Kepada
Sifat : Penting Yth. BAPAK BUPATI JEMBER
Lampiran : 1 exs. Cq. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Usulan Dana Hibah Kabupaten Jember
Bantuan Insentif bagi GTT PAUD Di_
Kab. Jember Tahun Anggaran 2024 JEMBER

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya :

Nama : SITI UMI HANIK, S.Pd.I

NIK : 3509084605760012
Alamat : Dusun Krajan RT.003 RW. 005
Desa.Mlokorejo Kec.Puger Kab.Jember
Nomor HP. : 085893220161
Jabatan : Kepala
Nama Satuan PAUD : RA DARUL MUQOMAH
NPSN : 69745075
Nomor rekening Bank Jatim / An. SatuanPAUD : 1412111610/ RA DARUL MUQOMAH
Nomor NPWP / An. Satuan PAUD : 03.299.339.6-626.0/RA Darul Muqomah
Alamat Satuan PAUD :Jln. Sultan Agung No. 2 RT/RW 002/002
Ds.Purwoasri Kec.Gumukmas Kab.Jember

Dengan ini kami atas nama RA Mahir Arriyadl mengajukan permohonan usulan dana
hibah bantuan Insentif bagi Guru Tidak Tetap Pendidikan Anak Usia Dini (Taman Kanak-
kanak, Kelompok Bermain, Taman Penitipan Anak dan Satuan PAUD Sejenis) Kabupaten
Jember Tahun Anggaran 2024, sebanyak 4 (empat) orang sebagaimana daftar nama Guru
Tidak Tetap Pendidikan Anak Usia Dini (GTT PAUD) terlampir dengan kami sertakan
kelengkapan berkas/data pendukung sesuai kententuan.
Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatian dan perkenan Bapak Bupati Jember
melalui Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jember kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala
Darul Muqomah RA Darul Muqomah

Drs. Harun Siti Umi Hanik, S.Pd. I

 RAUDHLATUL ATHFAL
“DARUL MUQOMAH”
Jl. Sultan Agung No. 2-4 Telp. (0336) 321844 Email: ponpesdm99@gmail.com
Purwoasri Gumukmas Jember Kode Pos 68165

Cheklist Lampiran Kelengkapan Berkas/Data Pendukung Permohonan

Usulan Dana Hibah Bantuan Insentif Bagi GTT PAUD (TK, KB, TPA dan SPS)
Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2024

TERLAMPIR
NO BERKAS USULAN / DATA PENDUKUNG
Ya Tidak

1. Profile Satuan PAUD (Dapodik)

2. SPTJM Kepala/Pengelola Satuan PAUD (Matrai 10.000)
3. Daftar Nama GTT PAUD (sesuai data KTP/Dapodik) Satuan PAUD induk
Lampiran Berkas/Data Dukung Individu GTT PAUD
Surat Keterangan GTT PAUD aktif dari Kepala/Pengelola Satuan PAUD induk,
4.
mengetahui Ketua Yayasan/Organisasi
5. Profile GTT PAUD (data individu Dapodik) induk
6. FC. SK Pengangkatan awal GTT PAUD
7. FC. SK Penugasan GTT PAUD di Satuan PAUD induk (terbaru)
8. FC. SK Pembagian Tugas Mengajar GTT PAUD di Satuan PAUD Induk (terbaru)
9. FC. KTP GTT PAUD
10. FC. Ijazah Terahir
11. FC. Sertifikat Diksar/Dikjut (jika ada)
Lampiran Berkas/Data Dukung Satuan PAUD
12. FC. SK/Penetapan Penanggung Jawab dan Bendahara Satuan PAUD
13. FC. KTP Kepala/Pengelola Satuan PAUD (tampak jelas)
14. FC. KTP Bendahara Satuan PAUD (tampak jelas)
15. FC. Buku Rekening Bank Jatim Satuan PAUD (Norek tampak jelas)
16. FC. NPWP Lembaga/Satuan PAUD (tampak jelas)
17. FC. Ijin Operasional aktif (tampak jelas)
18. FC. Kemenkumham (tampak jelas)
19. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan (asli)
20. Prinout dokumentasi foto KBM dan foto papan nama Satuan PAUD (terbaru)

Jember, 22 Januari 2024

Kepala RA Darul Muqomah

SITI UMI HANIK, S.Pd. I

 DAFTAR NAMA USULAN DANA HIBAH BANTUAN INSENTIF
BAGI GURU TIDAK TETAP PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (GTT PAUD) KABUPATEN JEMBER TA. 2024

Nama Satuan PAUD : RA Mahir Arriyadl

NPSN : 69885041
Alamat : Jl. Perwira No.04 RT.002 RW.05 Dsn. Krajan Desa Menampu Kec. Gumukmas Kab. Jember
Jumlah GTT PAUD : 4 (empat) Orang
Nama GTT Tempat/Tgl. Pendidikan Tgl. Penetapan SK. Masa Kerja Jabatan/ Status Tugas
No. JK NIK.
PAUD Lahir Terakhir (Pengangkatan Th. Bln Penugasan Dapodik GTK Tambahan
. Awal)
SITI NUR Jember, P Guru Kelas Aktif
1.
FAIDAH, S.Pd 05 April 1989 350905450489000 S1 PAUD 16 Juli 2010 13 6 Rombel A
3

Jember, P Guru Kelas Aktif -

2. SITI
350904540277000 11 Juli 2011 12
KHOLILAH 14 Pebruari 1977 SMA 6 Rombel B
2

3. SITI NUR Jember, P Guru Kelas Aktif Bendahara

FADILAH 05 April 1989 350904450489000 SMA 11 Juli 2009 14 6 Rombel B
5

4 ULFATUL 21 Pebruari 1993 P Guru Kelas Aktif Operator

JANNAH, 350904610293000 S1 1-Jan-17 6 6 Rombel A
S.Pd.I 3

Jember, 22 Januari 2024

Kepala RA Mahir Arriyadl

NURUL BADRIYAH
 RAUDHLATUL ATHFAL
“DARUL MUQOMAH”
Jl. Sultan Agung No. 2-4 Telp. (0336) 321844 Email: ponpesdm99@gmail.com
Purwoasri Gumukmas Jember Kode Pos 68165

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 005/F.I/RA.DM /01/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SITI UMI HANIK, S.Pd.I
Tempat, Tanggal/Lahir : Jember, 06 Mei 1974
NIK : 3509084605760012
Alamat : Dsn. Krajan RT.003/RW. 005 Ds Mlokorejo Kec. Puger Kab.Jember
NomorHP. : 085893220161
Jabatan : Kepala RA Darul Muqomah
NPSN : 6974507
Alamat Satuan PAUD : Jln. Sultan Agung No. 2 RT/RW 002/002 Ds.Purwoasri Kec.Gumukmas
Kab.Jember
Dengan ini menyatakan, bahwa :
1. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) dan Data Periodik RA Darul Muqomah terdaftar pada
Aplikasi Managemen Dapodikdasmen Jenjang PAUD (RA, TK, KB, TPA dan SPS).
2. GTT PAUD telah memenuhi masa kerja minimal 1 (satu) tahun terhitung per tanggal, 2
Januari 2023 sesuai Surat Keputusan Pengangkatan awal dengan disertai Surat Penugasan
dan Pembagian Tugas Mengajar di Satuan PAUD (induk).
3. GTT PAUD terdaftar pada Aplikasi Managemen Dapodikdasmen Jenjang PAUD (Induk).
4. GTT PAUD tidak bersetatus Pegawai Negeri Sipil (PNS), Penerima TPP/Sertifikasi dan bukan
sebagai penerima tunjangan tetap/terus menerus/reguler dari sumber dana Provinsi/Pusat.
5. GTT PAUD yang kami usulkan sesuai daftar nama dengan lampiran berkas Permohonan
Usulan Dana Hibah Bantuan Insentif bagi GTT PAUD, yakni sejumlah : 4 (empat) orang.
6. Satuan PAUD/GTT PAUD aktif dan bertanggung jawab penuh pada Kegiatan Belajar dan
Mengajar (KBM).
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika dikemudian hari terdapat
ketidakbenaran atas pernyataan ini, saya siap bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Jember, 22 Januari 2024
Yang Menyatakan
Kepala RA Darul Muqomah

SITI UMI HANIK, S.Pd. I