PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN
MISBAHUDH DHOLAM

Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Dusun Bendan RT 001, RW

001, Desa Ngargosoko, Kecamatan Srumbung, Kabupaten
Magelang, K.P 56483 Email: misbahudhd@gmail.com
 Format Formulir Pendaftaran LPQ

Nama Calon LPQ : Pondok PesantrenMisbahudh Dholam

Alamat : Bendan RT/RW 001/001, Ngargosoko, Srumbung,

Magelang

Nama Kontak : KH. SAIFUL AMAR

Telepon Kontak : 0813 7937 9646 / 082138266067

Email Kontak : misbahudhd@gmail.com

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendaftaran √

2. Profil Lembaga √

3. Fotokopi Akta Yayasan √

4. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi/ Yayasan √

5. Fotokopi KTP Pengurus √

 ‫المعهد االسالمي السلفي مصباح الظالم‬
-PONDOK PESANTREN
IIIIM I S B A H U D H – D H O L A M
Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Bendan, Ngargosoko, Srumbung, Magelang, Kode Pos 56483
IiIIIIIiiiTelp.Hp : 081 379 379 646 / 082 138 266 067 Email : misbahudhd@gmail.com

Nomor : 075.a/Adm-PP.MD./II/2022 Magelang, 08 Februari 2022

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional
Pondok Pesantren Misbahudh Dholam

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
Di
MAGELANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH. SAIFUL AMAR

NIK : 3308050401750001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren MISBAHUDH DHOLAM
Alamat :Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds. Ngargosoko, Kec. Srumbung,
aaaaaaaaaaaaaaKab. Magelang.
Bersama ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Operasional Pondok Pesantren
yang diselenggarakan oleh :

Nama Yayasan Calon Penyelenggara : Yayasan Sosial dan Pendidikan Pondok

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaIPesantren Aji Misbahudh Dholam
Alamat Yayasan Calon Penyelenggara : Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds.
WWWWWWWWWWWWWWWWWIINgargosoko, Kec. Srumbung, Kab. Magelang.
Nomor Akta Notaris : 17 ( tujuh belas )
Nama Calon Lembaga : TPQ MISBAHUDH DHOLAM
Alamat Calon Lembaga : Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds.
QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ Ngargosoko, Kec. Srumbung, Kab. Magelang.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan

Perpanjangan Izin Operasional Pondok Pesantren Misbahudh Dholam beserta kelengkapan
persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan,
Pondok Pesantren
Misbahudh Dholam

KH. SAIFUL AMAR

 PROFIL LEMBAGA

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenis Satuan Pendidikan : pondok pesantren
2) Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN MISBAHUDH DHOLAM
3) Nomor Statistik : 411233081911
4) Tahun Berdiri : 2017 M/1438 H
5) Alamat Lembaga : Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaNgargosoko, Kec. Srumbung, Kab. Magelang.
6) Provinsi : Jawa Tengah
7) Kabupaten : Magelang
8) Kecamatan : Srumbung
9) Desa : Ngargosoko
10) RT/RW atau Jalan : Bendan
11) Kode Pos : 56483
12) Email : misbahudhd@gmail.com
13) Kepala : KH. SAIFUL AMAR
14) No Kontak : 0813 7937 9646 / 082138266067
15) Lembaga Pembina : Yayasan
16) Metode Pembelajaran : Iqra’
17) Latitude : -7,577736
18) Longitude : 110.346257
b. Organisasi Pengelola LPQ
1) Nama : Yayasan Sosial dan Pendidikan Pondok Pesantren Aji
vfvvvvvvvvvvvvvvvvvvvMisbahudh Dholam
2) Alamat : Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds. Ngargosoko,
AAAAAAAAAAAAAA Kec. Srumbung, Kab. Magelang.
3) Provinsi : Jawa Tengah
4) Kabupaten : Magelang
5) Kecamatan : Srumbung
6) Desa : Ngargosoko
7) RT/RW atau Jalan : 001/001
8) Nomor Akta yayasan : 17 ( Tujuh Belas )
9) NPWP : 31.442.739.4-524.000
 c. Struktur

No Nama Jabatan Alamat

1. KH. Saiful Amar Pimpinan Bendan, Ngargosoko, Srumbung
2. Ny.Hj. Anis Nasim Mahiroh, S.HI.,MH Dewan Kurikulum Bendan, Ngargosoko, Srumbung
3. M. Sabiq Ainul Yaqin Wakil Ketua Jenggot, Jenggot Selatan, Pkl
4. M. Roghibul Jamal Sekretaris Pucung, Tirto, Pekalongan
5. Panji Imam Mustofa Bendahara Padas, Ngawi, Jawa Timur
6. Sie Ketertiban dan Kertoharjo, Pekalongan
Sari Nazilah Kedisiplinan

2. Pendidik dan tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir Lulusan Jabatan

1. KH. Saiful Amar 04 Januari 1975 SLTA Pendidik
2. Pendidik
Ny.Hj. Anis Nasim Mahiroh, 14 Maret 1978 S2
S.HI.,MH
3. Panji Imam Mustofa 10 Juli 2003 SLTP Tenaga Kependidikan
4. M. Sabiq Ainul Yaqin 02 Januari 2001 SD Tenaga Kependidikan
5. M. Roghibul Jamal 18 Juli 1998 SLTA Tenaga Kependidikan
6. Sari Nazilah 11 April 2004 SD Tenaga Kependidikan

3. Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 3 7X5 M2 √
Ruang Ibadah
Ruang Kantor 1 8X6 M2 √
Ruang Bermain
Alat Permainan
 Keterangan :
* (Pilih Salah Satu)

Magelang, 01 Maret 2021

Pimpinan,
Pondok Pesantren
Misbahudh Dholam

KH. SAIFUL AMAR

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN SRUMBUNG
DESA NGARGOSOKO
Alamat: Jalan Gulon–Soko km 7, Ngargosoko, Kec Srumbung, Kab Magelang
Kode Pos 56483

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : SUNUDIN S.Ag
Alamat : Dusun Bendan RT/RW 002/001, Ds. Ngargosoko,
AAAAAAAAAAAA Kec. Srumbung, Kab. Magelang.
Jabatan : Kepala Desa Ngargosoko

Memberikan Keterangan Kepada :

1. Nama Lembaga : MISBAHUDH DHOLAM
2. Alamat : Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds. Ngargosoko,
AAAAAAAAAAA Kec. Srumbung, Kab. Magelang.
3. Nama Kepala : KH. SAIFUL AMAR
4. Alamat : Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds. Ngargosoko,
AAAAAAAAAAAAA Kec. Srumbung, Kab. Magelang.
5. No Hp/WA : 081 379 379 646
6. Keperluan : Melengkapi Persyaratan BOP Pondok Pesantren dari
Kemenag.

benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngargosoko , 04 Maret 2021

Kepala Desa/Kelurahan
SUNUDIN, S.Ag
 ‫المعهد االسالمي السلفي مصباح الظالم‬
-PONDOK PESANTREN
IIIIM I S B A H U D H – D H O L A M
Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Bendan, Ngargosoko, Srumbung, Magelang, Kode Pos 56483
IiIIIIIiiiTelp.Hp : 081 379 379 646 / 082 138 266 067 Email : misbahudhd@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : KH. SAIFUL AMAR

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren MISBAHUDH DHOLAM
Alamat : Dusun Bendan RT/RW 001/001, Ds. Ngargosoko, S
IIIIIIIIILKec. Srumbung, Kab. Magelang.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pondok Pesantren Misbahudh Dholam yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi
nilai- nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka TunggalIka.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional Pondok Pesantren Misbahudh Dholam;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional Pondok Pesantren
Misbahudh Dholam ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata Pondok Pesantren Misbahudh Dholam yang kami kelola
menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Pondok
Pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
5. Pondok Pesantren Misbahudh Dholam yang kami kelola siap melaksanakan Standar
minimal kurikulum Pondok Pesantren Misbahudh Dholam yang diamanatkan oleh
pemerintah Indonesia melalui Kantor Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 01 Maret 2021

Pimpinan,
Pondok Pesantren
Misbahudh Dholam

KH. SAIFUL AMAR

 ‫المعهد االسالمي السلفي مصباح الظالم‬
-PONDOK PESANTREN
IIIIM I S B A H U D H – D H O L A M
Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Bendan, Ngargosoko, Srumbung, Magelang, Kode Pos 56483
IiIIIIIiiiTelp.Hp : 081 379 379 646 / 082 138 266 067 Email : misbahudhd@gmail.com

Lampiran SK Pengurus
Nomor : A-04AdmSK//PP.AJI-MD/I/2019

SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN
MISBAHUDH DHOLAM

Ketua : 1. KH. Saiful Amar

: 2. Ny.Hj. Anis Nasim Mahiroh, S.HI.,MH
Sekretaris : M. Roghibul Jamal
Bendahara : M. Sabiq Ainul Yaqin

Dewan Kurikulum : 1. Siti Aisyah S.Ag

: 2. Elyna Setyawari S.S

Sie Ketertiban & Kedisiplinan : 1. Panji Imam Mustofa

: 2. Sari Nazilah

Sie Pendidikan dan Peningkatan SDM : 1. Chilma Mauli Iktafaya

: 2. Nasih Fadholi Thoha
: 3. Marsudi

Ngargosoko,15 Januari 2019

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren
Misbahudh Dholam

KH. SAIFUL AMAR

 JADWAL KEGIATAN MENGAJAR
Pondok Pesantren MISBAHUDH DHOLAM
Dusun Bendan, Desa Ngargosoko, Kecamatan Srumbung
Kabupaten Magelang

DATA SANTRI
Pondok Pesantren MISBAHUDH DHOLAM
Dusun Bendan, Desa Ngargosoko, Kecamatan Srumbung
Kabupaten Magelang

NOMOR NAMA TEMPAT JENIS NAMA ALAMAT

KELAS ORANG TUA PEKERJAAN
Urut Induk SANTRI TGL LAHIR KELAMIN ORANG TUA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
................., ......................... 20...

Pimpinan, Pondok Pesantren

Misbahudh Dholam

KH. SAIFUL AMAR

PERHATIAN .......!!!!!
Bagi lembaga yang mengajukan izin
operasional maka harus memiliki
buku-buku administrasi,
minimal sbb :
1. Buku Induk Santri
2. Buku Tamu
3. Buku Kas Umum (BKU)
4. Buku Inventaris Barang/
Sarana dan Prasarana
5. Buku Raport siswa
6. Buku Daftar Hadir Siswa
7. Buku Nilai Siswa
8. Buku Daftar Hadir Guru
 ‫المعهد االسالمي السلفي مصباح الظالم‬
-PONDOK PESANTREN
IIIIM I S B A H U D H – D H O L A M
Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Bendan, Ngargosoko, Srumbung, Magelang, Kode Pos 56483
IiIIIIIiiiTelp.Hp : 081 379 379 646 / 082 138 266 067 Email : misbahudhd@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : A-04AdmSK//PP.AJI-MD/I/2019
Tentang
Pengurus Lembaga
“MISBAHUDH DHOLAM”
Bendan Ngargosoko Srumbung Magelang

Pimpinan Pondok Pesantren “MISBAHUDH DHOLAM” Bendan Ngargosoko Srumbung

Magelang :
Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar dan menertibkan aktivitas Kegiatan
Pembelajaran di Lingkungan Pondok Pesantren Misbahudh Dholam Yang
berupa Lembaga Pondok Pesantren, Bendan Ngargosoko Srumbung
Magelang.
Mengingat :
1. Pentingnya menjaga Kelancaran Kegiatan Belajar Mengajar Pada
Lembaga Pondok Pesantren di Lingkungan Yayasan Pondok Pesantren
Misbahudh Dholam.
2. Perlu adanya Penetapan Pengurus dan penanggung jawab Belajar
Mengajar Pada Lembaga Pondok Pesantren tersebut.
Memutuskan
Menetapkan :
Pertama : Tentang penunjukan susunan pengurus Lembaga Pondok Pesantren Misbahudh
Dholam Bendan Ngargosoko Srumbung Magelang Priode 2019 – 2021 yang
Bertugas menjalankan fungsi sebagai pengurus dan penanggung jawab pada
Lembaga Pondok Pesantren Misbahudh Dholam.
Kedua : Mengangkat nama nama yang tertera dalam daftar lampiran susunan pengurus
sebagai pengurus Lembaga Pondok Pesantren Misbahudh Dholam Priode
2019 – 2021.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan .
Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bendan Ngargosoko

Pada tanggal : 15 Januari 2019
Pimpinan Pondok Pesantren
“MISBAHUDH DHOLAM”

KH. SAIFUL AMAR

 ‫المعهد االسالمي السلفي مصباح الظالم‬
-PONDOK PESANTREN
IIIIM I S B A H U D H – D H O L A M
Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Bendan, Ngargosoko, Srumbung, Magelang, Kode Pos 56483
IiIIIIIiiiTelp.Hp : 081 379 379 646 / 082 138 266 067 Email : misbahudhd@gmail.com

FOTO KEGIATAN BELAJAR

 ‫المعهد االسالمي السلفي مصباح الظالم‬
-PONDOK PESANTREN
IIIIM I S B A H U D H – D H O L A M
Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Bendan, Ngargosoko, Srumbung, Magelang, Kode Pos 56483
IiIIIIIiiiTelp.Hp : 081 379 379 646 / 082 138 266 067 Email : misbahudhd@gmail.com

FOTO SARANA PRASARANA

Ruang kantor

Ruang kelas
 MCK Papan Tulis, Meja Belajar

MCK Masjid
Masjid Al Mujahidin
 ‫المعهد االسالمي السلفي مصباح الظالم‬
-PONDOK PESANTREN
IIIIM I S B A H U D H – D H O L A M
Alamat :Jl. Gulon Bendan KM 06 Bendan, Ngargosoko, Srumbung, Magelang, Kode Pos 56483
IiIIIIIiiiTelp.Hp : 081 379 379 646 / 082 138 266 067 Email : misbahudhd@gmail.com

FOTO PAPAN NAMA LEMBAGA