Anda di halaman 1dari 4

LEMBANGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MTs MIFTAHUL HUDA


BADAN HUKUM PERKEMPULAN NAHDATUL ULAMA
NPSN : 20582696 NSM : 121235230056
DESA NGIMBANG KECAMATAN PALANG KABUPATEN TUBAN
Email:mtsmiftahulhuda99@gmail.com Telp. 0813 3531 4723

Nomor :522/292/MTs.MH/I/2020
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Mutasi Siswa

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tuban
di-
Tempat

Sesuai dengan permintaan wali murid MTs Miftahul Huda Palang, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan mutasi siswa tersebut dibawah ini:

1. Nama : LAILA MAULIDA MAWARDA


2. Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 1 April 2007
3. NIS : 121235230056190021
4. NISN : 0076116897
5. Madrasah Asal : MTs Miftahul Huda Palang
6. Kelas : VII (Tujuh)
7. Nama Orang Tua/Wali : Irfan Rofik
8. Alamat : Wedoro Utara RT 03 RW 01 Kec. Waru Kab. Sidoarjo
9. Pekerjan Orang Tua/Wali : Swasta
10. Mulai Masuk MTs : 16 Juli 2019
11. Asal Sekolah : MTs Miftahul Huda
12. Diterima Di kelas : VII (Tujuh)
13. Tanggal Mutasi : 13 Januari 2020
14. Alasan Mutasi : Permintaan Orang Tua
15. Tujuan Mutasi : SMP YPM 4 Bohar Taman Sidoarjo.

Demikian permohonan kami atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Palang, 13 Januari 2020


Kepala Madrasah

PRIHADI, S.Ag.,M.M

SURAT KETERANGAN
LEMBANGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MTs MIFTAHUL HUDA
BADAN HUKUM PERKEMPULAN NAHDATUL ULAMA
NPSN : 20582696 NSM : 121235230056
DESA NGIMBANG KECAMATAN PALANG KABUPATEN TUBAN
Email:mtsmiftahulhuda99@gmail.com Telp. 0813 3531 4723

Nomor:522/292/MTs.MH/I/2020

1. Nama : LAILA MAULIDA MAWARDA


2. Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 1 April 2007
3. NIS : 121235230056190021
4. NISN : 0076116897
5. Kelas : VII (Tujuh)
6. Nama Orang Tua/Wali : Irfan Rofik
7. Alamat : Wedoro Utara RT 03 RW 01 Kec. Waru Kab. Sidoarjo
8. Pekerjan Orang Tua/Wali : Swasta
9. Mulai Masuk MTs : 16 Juli 2019
10. Asal Sekolah : MTs Miftahul Huda
11. Diterima Di kelas : VII (Tujuh)
12. Tanggal Mutasi : 13 Januari 2020
13. Alasan Mutasi : Permintaan Orang Tua
14. Tujuan Mutasi : SMP YPM 4 Bohar Taman Sidoarjo
15. Keterangan : 1.dilampiri buku raport
2.daftar nilai
3.setelah pindah TIDAK bisa kembali lagi.

Mengetahui, Palang, 13 Januari 2020


a.n Kepala Kantor Kementrian Agama Kepala Madrasah
Kabupaten Tuban
Kasi Pendidikan Madrasah

SITI MAULIDIYAH, SH PRIHADI, S.Ag.,M.M


NIP. 196208131986032001

SURAT KETERANGAN
LEMBANGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MTs MIFTAHUL HUDA
BADAN HUKUM PERKEMPULAN NAHDATUL ULAMA
NPSN : 20582696 NSM : 121235230056
DESA NGIMBANG KECAMATAN PALANG KABUPATEN TUBAN
Email:mtsmiftahulhuda99@gmail.com Telp. 0813 3531 4723

Nomor:522/020/MTs.MH/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala MTs Miftahul Huda Ngimbang kec. Palang
kabupaten Tuban Jawa Timur menerangkan mutasi siswa sebagai berikut :

1. Nama : NUR ALIYA MAY SHARAH


2. Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 18 Mei 2008
3. NIS : 121235230056190039
4. NISN : 0063956927
5. Kelas : VIII (Delapan)
6. Nama Orang Tua/Wali : Sunarsih
7. Alamat : Dsn. Purwodadi desa Pinang Luar
8. Pekerjan Orang Tua/Wali : Swasta
9. Mulai Masuk MTs : 16 Juli 2019
10. Asal Sekolah : MTs Miftahul Huda
11. Diterima Di kelas : VII (Tujuh)
12. Tanggal Mutasi : 12 April 2021
13. Alasan Mutasi : Permintaan Orang Tua untuk mengikuti pindah tempat
14. Tujuan Mutasi : SMP Negeri 5 Kubu
15. Keterangan : - dilampiri dengan :
1. Data siswa dengan format 8355 terbaru TP 2020/2021;
2. buku raport;
3. Mencantumkan NISN.
- setelah pindah TIDAK BISA kembali lagi.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palang, 12 April 2021


Kepala Madrasah

PRIHADI, S.Ag.,M.M
LEMBANGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MTs MIFTAHUL HUDA
BADAN HUKUM PERKEMPULAN NAHDATUL ULAMA
NPSN : 20582696 NSM : 121235230056
DESA NGIMBANG KECAMATAN PALANG KABUPATEN TUBAN
Email:mtsmiftahulhuda99@gmail.com Telp. 0813 3531 4723

Mengetahui
Kasi Mapenda Depag. Kab. Tuban

Drs. LEKSONO, M.PdI


NIP. 150226850

Anda mungkin juga menyukai