MADRASAH ALIYAH YAYASAN ABDI ILMU DINUL ISLAM

(MA YA’ABIDI)
Terakreditasi : “B”
Nomor : 02.00/203/SK/BAN-SM/XII/2018
Sukadana – Tukdana – Indramayu
Jl. Raya Sukadana No. 2008 RT. 02/01 Kec. Tukdana Kab. Indramayu 45272

SURAT KETERANGAN KELUAR SISWA

Nomor: 01.054/MA.0529/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. “YA’ABIDI” Sukadana Kec. Tukdana,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : MALIK RAMADHAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 03 November 2023
4. Kelas/Program : XII
5. Nomor Induk Siswa : 131232120026201008
6. NISN : 0035162291
7. Nama Orang Tua : NANANG KHUMENI
8. Alamat : Desa Sukaperna Blok tumbak Macan Rt 014 Rw 005
Kec. tukdana
9. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 13 Juli 2020
b. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
10. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal : 20 Februari 2023
b. Alasan : Melanggar Peraturan
11. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : SURAT PERINGATAN 1 DAN 2
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. YA’ABIDI
Sukadana Kec. Tukdana.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Indramayu, 20 Februari 2023

Kepala Madrasah,
MA YA’ABIDI

JUMHUDI, S.Pd.I., M.Si.

 YAYASAN MIFTAHUL QULUB
(YASMI)
MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL
QULUB
Status Terakreditasi
Alamat : Jl. Masaran Pon Pes Miftahul Qulub Polagan Galis 69382 Pamekasan
Telp. (0324) 323965, 332549
NSM: 131235280010

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor: 1515/A.430/MA.MQ/IV/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. “MIFTAHUL QULUB” Polagan Galis
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

12. Nama : ACH. FARUQUL KHOIR

13. Jenis Kelamin : Laki-laki
14. Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 28 Juni 1995
15. Kelas/Program :X
16. Nomor Induk Siswa : 1962
17. NISN : 9954986444
18. Nama Orang Tua : Abd. Rouf
19. Alamat : Teja Timur Pamekasan
20. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 13 Juli 2011
b. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
21. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal : 31 Maret 2012
b. Alasan : Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju : SMA. Sabilul Ihsan Teja Timur Pamekasan
22. Keterangan mengenai SPP
a. Nama yang Menanggung : Abd. Rouf
b. Pekerjaan : Tani
c. Besar Pembayaran : Rp. 40.000-
d. Telah dibayar sampai bulan : Pebruari 2012
23. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : Buku Raport
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. Miftahul Qulub
Polagan Galis Pamekasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Polagan, 31 Maret 2012

MA. Miftahul Qulub
Kepala Madrasah,

Drs. H. MAHFUD NASIRUDDIN

 SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA
Nomor: 1258/A.377/MA.MQ/XI/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. “MIFTAHUL QULUB” Polagan Galis
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

24. Nama : SURSIANAH

25. Jenis Kelamin : Perempuan
26. Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 09 Januari 1995
27. Kelas/Program :X
28. Nomor Induk : 1939
29. Nama Orang Tua : Rosidi
30. Alamat : Curah Bamban Tanggul Wetan Jember
31. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 01 Oktober 2010
b. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
32. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal : 25 Oktober 2010
b. Alasan : Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju : SMK Miftahul Qulub
33. Keterangan mengenai SPP
a. Nama yang Menanggung : Rosidi
b. Pekerjaan :-
c. Besar Pembayaran :-
d. Telah dibayar sampai bulan :-
34. Catatan
a. Lampiran terdiri dari :-
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. Miftahul Qulub
Polagan Galis Pamekasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Polagan, 04 Nopember 2010

MA. Miftahul Qulub
Kepala Madrasah,

Drs. H. MAHFUD NASIRUDDIN

NIP. 150 178 958
 SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA
Nomor: 1250/A.373/MA.MQ/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. “MIFTAHUL QULUB” Polagan Galis
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : MOH. ALI SUFYAN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 24 Februari 1993
4. Kelas/Program : XI IPS
5. Nomor Induk : 1729
6. Nama Orang Tua : Saheruddin
7. Alamat : Ponteh Galis Pamekasan
8. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 14 Juli 2009
b. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
9. Meninggalkan Madrasah ini
c. Tanggal : 04 Oktober 2010
d. Alasan : Ikut Orang Tua
e. Sekolah Yang dituju :-
10. Keterangan mengenai SPP
f. Nama yang Menanggung : Saheruddin
g. Pekerjaan : PNS
h. Besar Pembayaran : Rp. 35.000,-
i. Telah dibayar sampai bulan : Oktober 2010
11. Catatan
j. Lampiran terdiri dari : Buku Raport
k. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. Miftahul Qulub
Polagan Galis Pamekasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Polagan, 04 Oktober 2010

MA. Miftahul Qulub
Kepala,

Drs. H. MAHFUD NASIRUDDIN

NIP. 150178958
 SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA
Nomor: 1252/A.374/MA.MQ/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. “MIFTAHUL QULUB” Polagan Galis
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

12. Nama : FATHORRAHMAN

13. Jenis Kelamin : Laki-laki
14. Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 11 Juli 1994
15. Kelas/Program : XI IPS
16. Nomor Induk : 1729
17. Nama Orang Tua : Moh. Tarup
18. Alamat : Duko Timur Larangan Pamekasan
19. Mulai Masuk Madrasah ini
l. Tanggal : 14 Juli 2009
m. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
20. Meninggalkan Madrasah ini
n. Tanggal : 04 Oktober 2010
o. Alasan : Ikut Orang Tua
p. Sekolah Yang dituju :-
21. Keterangan mengenai SPP
q. Nama yang Menanggung : Moh. Tarup
r. Pekerjaan : Tani
s. Besar Pembayaran : Rp. 35.000,-
t. Telah dibayar sampai bulan : Oktober 2010
22. Catatan
u. Lampiran terdiri dari : Buku Raport
v. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. Miftahul Qulub
Polagan Galis Pamekasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Polagan, 04 Oktober 2010

MA. Miftahul Qulub
Kepala,

Drs. H. MAHFUD NASIRUDDIN

NIP. 150178958
 SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA
Nomor: 1258/A.375/MA.MQ/I/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. “MIFTAHUL QULUB” Polagan Galis
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : NURUL FITRI ALFINSA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 17 Juni 1995
4. Kelas/Program : X. B1 / -
5. Nomor Induk Sekolah : 1870
6. NISN : 9954503862
7. Nama Orang Tua : Abd. Halim
8. Alamat : Palengaan Daya Palengaan Pamekasan
9. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 12 Juli 2010
b. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
10. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal : 06 Januari 2011
b. Alasan : Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju : MA. Miftahul Ulum Panyepen
11. Keterangan mengenai SPP
a. Nama yang Menanggung : Abd. Halim
b. Pekerjaan : Tani
c. Besar Pembayaran : Rp. 35.000,-
d. Telah dibayar sampai bulan : Desember 2010
12. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : Buku Raport
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. Miftahul Qulub
Polagan Galis Pamekasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Polagan, 06 Januari 2011

MA. Miftahul Qulub
Kepala,

Drs. H. MAHFUD NASIRUDDIN

NIP. 150178958
 YAYASAN MIFTAHUL QULUB (YASMI)
MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL
QULUB
Status Terakreditasi
Alamat : Jl. Masaran Pon Pes Miftahul Qulub Polagan Galis 69382 Pamekasan
Telp. (0324) 323965, 332549
NSM: 131235280010

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor: 1516/A.431/MAS.MQ/VII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. “MIFTAHUL QULUB” Polagan Galis
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

35. Nama : ACH. KHOIRUL ANAM

36. Jenis Kelamin : Laki-laki
37. Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 13 Agustus 1995
38. Kelas/Program :XA
39. Nomor Induk Siswa : 1962
40. NISN : 9954986444
41. Nama Orang Tua : Ahmadi
42. Alamat : Panaguan Larangan Pamekasan
43. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 14 Juli 2012
b. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
44. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal : 31 Maret 2012
b. Alasan : Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju : SMA. Sabilul Ihsan Teja Timur Pamekasan
45. Keterangan mengenai SPP
a. Nama yang Menanggung : Ahmadi
b. Pekerjaan : Tani
c. Besar Pembayaran : Rp. 40.000-
d. Telah dibayar sampai bulan : Pebruari 2012
46. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : Buku Raport
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. Miftahul Qulub
Polagan Galis Pamekasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Polagan, 15 Juli 2012

MA. Miftahul Qulub
Kepala Madrasah,

Drs. H. MAHFUD NASIRUDDIN