DATA CHECKLIST PERSYARATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH/ MADRASAH

PADA MASA PANDEMI COVID-19

NAMA SEKOLAH/ MADRASAH : MAS YA'ABIDI TUKDANA
STATUS SEKOLAH/ MADRASAH : SWASTA
ALAMAT SEKOLAH/ MADRASAH : Jl. Raya Sukadana Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu

NO. PERSYARATAN UNSUR/ KOMPONEN INDIKATOR CHECK LIST

Terpenuhinya jumlah kebutuhan toilet

1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan a. Ketersediaan toilet bersih yang layak dan memadai bersih bagi seluruh warga sekolah/
madrasah

Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir Adanya sarana cuci tangan memakai sabun
b. dengan air yang mengalir atau hand
atau hand sanitizer di setiap kelas sanitizer di setiap kelas

Tersedianya disinfektan dan alat

c. Tersedia disinfektan di setiap kelas penyemprotnya di setiap kelas

Memiliki akses dengan fasilitas pelayanan Terjangkaunya akses pelayanan kesehatan

2 Terjangkaunya akses pelayanan kesehatan dengan mudah dengan mudah bagi seluruh warga sekolah/
kesehatan madasah

3 Kesiapan menerapkan wajib masker bagi a. Sekolah/ madrasah siap untuk menerapkan wajib Seluruh warga sekolah/ madrasah wajib
seluruh warga sekolah/ madrasah menggunakan masker bagi seluruh warga sekolah/ menggunakan masker
madrasah

Sekolah/ madrasah memfasilitasi penggunaan masker bagi Pemberian masker kepada seluruh warga
b. sekolah/ madrasah yang tidak
warga sekolah/ madrasah yang tidak menggunakan masker
menggunakan masker
 Tidak dilayaninya tamu/ stake holder yang
Tidak melayani tamu/ stake holder yang tidak memakai
c. tidak memakai masker ke sekolah/
masker ke sekolah/ madrasah
madrasah

Memiliki alat pengukur suhu badan Adanya alat pengukur suhu badan (Thermo
Tersedianya alat pengukur suhu badan (Thermo gun) gun) yang berfungsi dengan baik untuk
4 (Thermo gun) yang berfungsi yang berfungsi dengan baik di sekolah/ madrasah seluruh kebutuhan warga sekolah/
dengan baik madrasah

Memiliki pemetaan kesehatan warga Memiliki data warga sekolah/ madrasah yang mempunyai Adanya data warga sekolah/ madrasah yang
5 sekolah/ madrasah
a.
penyakit penyerta (Comorbid) mempunyai penyakit penyerta (Comorbid)

Adanya data riwayat perjalanan warga

b. Memiliki data riwayat perjalanan warga sekolah/ madrasah sekolah/ madrasah dari daerah dengan
dari daerah dengan tingkat risiko Covid-19 yang tinggi
tingkat risiko Covid-19 yang tinggi

Adanya data warga sekolah/ madrasah yang

Memiliki data warga sekolah/ madrasah yang punya
memiliki riwayat kontak dengan orang
c. riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19
terkonfirmasi positif Covid-19 dan belum
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
menyelesaikan isolasi mandiri

Adanya data warga sekolah/ madrasah yang

d. Memiliki data warga sekolah/ madrasah yang masih menggunakan transportasi umum ke
menggunakan transportasi yang aman ke sekolah
sekolah
 Mendapat persetujuan dari Komite Sekolah
6 atau perwakilan orang tua/ wali murid untuk
melaksanakan pembelajaran tatap muka
Lain - lain
Memiliki surat persetujuan dari Komite Sekolah atau
perwakilan orang tua/ wali murid untuk melaksanakan
pembelajaran tatap muka
Jaga jarak tempat duduk peserta didik minimal 1,5 meter
1
dan tidak melakukan kontak fisik
Kapasitas jumlah siswa di kelas, maksimal sekitar 50%
2 sekitar 50% dari jumlah siswa yang ada di
dari jumlah siswa yang ada di kelas tersebut
3 Melakukan Sistem Pembelajaran Bergilir
Wajib melakukan cuci tangan pakai sabun dengan air
4 dengan air mengalir atau gunakan hand
mengalir atau menggunakan hand sanitizer sebelum
melaksanakan pembelajaran
5 Seluruh warga sekolah/ madrasah menerapkan etika
ketika batuk/ bersin
6 Kantin sekolah tidak diperbolehkan beroperasi
termasuk aktifitas para pedagang di sekitar sekolah
Adanya bukti fisik berupa surat persetujuan
dari Komite Sekolah atau perwakilan orang
tua/ wali murid untuk melaksanakan
pembelajaran tatap muka
Adanya pengaturan jarak tempat duduk
peserta didik minimal 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
Adanya pembatasan jumlah siswa maksimal
kelas
Adanya pengaturan jadwal pembelajaran
dengan sistem pembelajaran bergilir
Melakukan cuci tangan pakai sabun
sanitizer sebelum melaksanakan
pembelajaran
Menerapkan etika ketika batuk/ bersin di
lingkungan sekolah/ madrasah
Tidak ada kantin sekolah yang beroperasi
termasuk para pedagang
di lingkungan sekolah
 Kegiatan olahraga tidak diperbolehkan, baik di Tidak ada kegiatan olah raga bik di
7 lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan lingkungan sekolah maupun di luar
sekolah lingkungan sekolah

Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan lain selain

belajar mengajar, contohnya orang tua menunggu Tidak ada aktifitas selain kegiatan belajar
8
siswa di sekolah, istirahat di luar kelas, pertemuan mengajar di kelas
orangtua murid, dan lainnya
 DATA CHECKLIST PERSYARATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH/ MADRASAH
PADA MASA PANDEMI COVID-19
NAMA SEKOLAH/ MADRASAH : …………………………………………………………………………………………………………………..
STATUS SEKOLAH/ MADRASAH : NEGERI / SWASTA *)
ALAMAT SEKOLAH/ MADRASAH : …………………………………………………………………………………………………………………..

NO. PERSYARATAN UNSUR/ KOMPONEN INDIKATOR CHECK LIST

Terpenuhinya jumlah kebutuhan toilet

1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan a. Ketersediaan toilet bersih yang layak dan memadai bersih bagi seluruh warga sekolah/
madrasah

Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir Adanya sarana cuci tangan memakai sabun
b. dengan air yang mengalir atau hand
atau hand sanitizer di setiap kelas sanitizer di setiap kelas

Tersedianya disinfektan dan alat

c. Tersedia disinfektan di setiap kelas penyemprotnya di setiap kelas

Memiliki akses dengan fasilitas pelayanan Terjangkaunya akses pelayanan kesehatan

2 Terjangkaunya akses pelayanan kesehatan dengan mudah dengan mudah bagi seluruh warga sekolah/
kesehatan di sekolah/ madrasah madasah

3 Kesiapan menerapkan wajib masker bagi a. Sekolah/ madrasah siap untuk menerapkan wajib Seluruh warga sekolah/ madrasah wajib
seluruh warga sekolah/ madrasah menggunakan masker bagi seluruh warga sekolah/ menggunakan masker
madrasah

Sekolah/ madrasah memfasilitasi penggunaan masker bagi Pemberian masker kepada seluruh warga
b. sekolah/ madrasah yang tidak
warga sekolah/ madrasah yang tidak menggunakan masker
menggunakan masker
 Tidak dilayaninya tamu/ stake holder yang
Tidak melayani tamu/ stake holder yang tidak memakai
c. tidak memakai masker ke sekolah/
masker ke sekolah/ madrasah
madrasah

Memiliki alat pengukur suhu badan
4 (Thermo gun) yang berfungsi
dengan baik
Adanya alat pengukur suhu badan (Thermo
Tersedianya alat pengukur suhu badan (Thermo gun)
yang berfungsi dengan baik di sekolah/ madrasah
gun) yang berfungsi baik untuk seluruh
kebutuhan warga sekolah/ madrasah

Memiliki pemetaan kesehatan warga Adanya data kesehatan bagi seluruh warga
5 sekolah/ madrasah
a. Memiliki data kesehatan seluruh warga sekolah/ madrasah sekolah/ madrasah

Memiliki data warga sekolah/ madrasah yang mempunyai Adanya data warga sekolah/ madrasah yang
b.
penyakit penyerta (Comorbid) mempunyai penyakit penyerta (Comorbid)

Adanya data warga sekolah/ madrasah yang

Memiliki data warga sekolah/ madrasah yang
c. masih menggunakan transportasi umum ke
menggunakan transportasi yang aman ke sekolah
sekolah

Adanya data riwayat perjalanan warga

Memiliki data riwayat perjalanan warga sekolah/ madrasah
d. sekolah/ madrasah dari daerah dengan
dari daerah dengan tingkat risiko Covid-19 yang tinggi
tingkat risiko Covid-19 yang tinggi

Adanya data warga sekolah/ madrasah yang

Memiliki data warga sekolah/ madrasah yang punya
e. riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif Covid-19 dan belum
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
menyelesaikan isolasi mandiri
 Mendapat persetujuan dari Komite Sekolah
6 atau perwakilan orang tua/ wali murid untuk
melaksanakan pembelajaran tatap muka
Persyaratan lain
Memiliki surat persetujuan dari Komite Sekolah atau
perwakilan orang tua/ wali murid untuk melaksanakan
pembelajaran tatap muka
Jaga jarak tempat duduk peserta didik minimal 1,5 meter
1
dan tidak melakukan kontak fisik
2 Kapasitas jumlah siswa di kelas, maksimal sekitar 50%
dari jumlah siswa yang ada di kelas tersebut
3 Melakukan Sistem Pembelajaran Bergilir
Wajib melakukan cuci tangan pakai sabun dengan air
4 mengalir atau menggunakan hand sanitizer sebelum
melaksanakan pembelajaran
Seluruh warga sekolah/ madrasah menerapkan etika
5
ketika batuk/ bersin
Kantin sekolah tidak diperbolehkan beroperasi
6 termasuk para pedagang
termasuk para pedagang di sekitar sekolah
Adanya bukti fisik berupa surat persetujuan
dari Komite Sekolah atau perwakilan orang
tua/ wali murid untuk melaksanakan
pembelajaran tatap muka
Adanya pengaturan jarak tempat duduk
peserta didik minimal 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
Adanya pembatasan jumlah siswa maksimal
sekitar 50% dari jumlah siswa yang ada di
kelas
Adanya pengaturan jadwal pembelajaran
dengan sistem pembelajaran bergilir
Melakukan cuci tangan pakai sabun
dengan air mengalir atau gunakan hand
sanitizer sebelum melaksanakan
pembelajaran
Menerapkan etika ketika batuk/ bersin di
lingkungan sekolah/ madrasah
Tidak ada kantin sekolah yang beroperasi
di lingkungan sekolah
 Kegiatan olahraga tidak diperbolehkan, baik di Tidak ada kegiatan olah raga bik di
7 lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan lingkungan sekolah maupun di luar
sekolah lingkungan sekolah

Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan lain selain

belajar mengajar, contohnya orang tua menunggu Tidak ada aktifitas selain kegiatan belajar
8
siswa di sekolah, istirahat di luar kelas, pertemuan mengajar di kelas
orangtua murid, dan lainnya