Tanggal : 29 September 2021

Identitas:

1. Nama Sekolah : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I

2. NPSN : 20519705

3. Alamat sekolah : Jl. Raya Ngempit No. 33 Desa Karanganyar

4. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pasuruan

5. Nama Pengawas : SOLIKHIN, S.Pd

6. NIP Pengawas : 19670505 199110 1 002

7. e-mail (g-mail) : sdnkaranganyarone@gmail.com

Petunjuk Pengisian:

Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).

Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.

Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.

Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:

A apabila semua indikator terpenuhi

B apabila sebagian besar indikator terpenuhi

C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi

D apabila semua indikator belum terpenuhi

Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4

Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.

Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6

Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

 Kateg
ori Keterangan
No. Aspek dan Subaspek Indikator Masalah
(A,B, (Penjelasan kolom 4)
C,D)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Vaksinasi warga sekolah

1.1. Warga sekolah telah 100% Pendidik A Semua guru dan staf tu -
mendapatkan vaksin 100% Tenaga sudah di vaksin
covid 19. kependidikan (kepala
sekolah, TU, satpam,
petugas kebersihan,
dll.)

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM
Terbatas dan Edukasi
PHBS
2.2 Ketersediaan Fasilitas
Kesehatan sesuai
ketentuan protocol
Kesehatan (prokes).
Toilet atau kamar B Semua indicator terpenuhi -
mandi besih.
Sarana cuci tangan
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan pembersih
tangan (hand
sanitizer).
Disinfektan.
Ruang kelas ventilasi
cukup
Mampu mengakses B Obat-obatan di UKS masih Sebagian obat-obatan
fasilitas pelayanan kurang. belum dibelanjakan
Kesehatan, seperti
puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya.
Menerapkan area
wajib masker.

2.3 Pemetaan warga
sekolah yang tidak
boleh melakukan
kegiatan di sekolah.
yang tidak terkontrol.
Thermogun (pengukur
suhu tubuh)
Obat-obatan di UKS
Data warga yang B Belum memiliki : (1) Data Belum ada pendataan
memiliki kondisi warga yang memiliki (1) warga yang memili
medis comorbid. kondisi medis comorbid kondisi medis comorbid
Data warga yang yang tidak terkontrol. (2) yang tidak terkontrol.
memiliki kondisi Data warga yang memiliki (2) warga yang memili
medis comorbid kondisi medis comorbid kondisi medis comorbid
yang tidak terkontrol. yang tidak terkontrol.
Data warga tidak
memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.
Data warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid 19 dan data
warga yang belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
hari khusus warga
yang memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid-19.
Data warga yang
memiliki Riwayat
kontak dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan A Dokumen tersedia -

kesepakatan bersama bersama komite sekolah
komite sekolah tentang penerapan protocol
tentang penerapan Kesehatan terkait kesiapan
protocol Kesehatan melakukan PTM terbatas di
terkait kesiapan sekolah.
 melakukan PTM
terbatas di sekolah.

2.5 Surat persetujuan Data persetujuan A Dukumen tersedia -

Orangtua orangtua.
Data alasan orangtua
yang tidak menyetujui
anaknya mengikuti
PTM terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak B Sebagian jarak antar kursi Sebagian jarak antar
minimal 1,5 meter dan siswa kurang dari 1,5 m kursi siswa kurang dar
jumlah maksimal siswa 1,5 m
perkelas jenjang SMA, SMP,
dan SD yang telah
dipersyaratkan oleh satgas
covid atau regulasi yang
berlaku.

2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah B Tersedia jadwal -

PTM terbatas dengan dengan tetap pembelajaran dengan
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan kondisi PTMT dan Jadwal
(shift). dan keselamatan warga PJJ/Daring bagi siswa yang
sekolah sesuai regulasi yang belajar di rumah.
berlaku.

2.8 Perilaku wajib di Menggunakan masker B Sebagian siswa belum - Sebagian siswa sering
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau patuh dan disiplin mengabaikan dan
sekolah masker sekali menggunakan masker belum memahami
pakai/masker bedah selama berada di penggunaan masker
yang menutupi linkungan sekolah dan
hidung dan mulut sebagian siswa masih - Sebagian siswa lupa
sampai dagu. Masker membawa masker
melakukan kontak fisik.
kain digunakan setiap
4 jam atau sebelum 4 - Sebagian siswa masih
jam saat sudah melakukan kontak fisik
lembab/basah atau seperti bersalaman.
sesuai dengan prokes.
Cuci tangan pakai
sabun dengan air
mengalir atau hand
sanitizer.
Menjaga jarak
 minimal 1,5 meter
dan tidak melakukan
kontak fisik seperti
bersalaman dan cium
tangan.
Menerapkan etika
perilaku batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga Sehat dan jika B Sekolah memiliki data -
sekolah mengidap penyakit tidak memiliki gejala Covid
penyerta (comorbid) 19, termasuk orang yang
harus dalam kondisi serumah dengan warga
terkontrol. sekolah.
Tidak memiliki gejala
Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga
sekolah.
2.10 Kantin Tidak diperbolehkan. A Kantin tidak -
Diperbolehkan diperbolehkan.
dengan tetap
menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.
Warga sekolah
disarankan membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan Tidak diperbolehkan A Pembelajaran olahraga -
ekstrakurikuler di sekolah, namun fisik ditiadakan diganti
disarankan tetap teori materi PJOK dan
melakukan aktivitas Kesehatan, ekstrakurikuler
fisik di rumah. belum diperbolehkan.
Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.
2.12 Kegiatan selain Tidak diperbolehkan B Sebagian ortu menunggu Sebagian ortu
pembelajaran di ada kegiatan selain menunggu siswa di
 lingkungan sekolah pembelajaran, seperti siswa di sekolah sekolah dan Sebagian
ortu menunggu siswa masih bergerombol
di sekolah, istirahat di
luar kelas, pertemuan
ortu-siswa,
pengenalan
lingkungan sekolah,
dan sebagainya.
Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19
2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan tetap B Guru kunjung ada dan Guru kunjung ada dan
pembelajaran di luar menjaga prokes (protokol tetap mematuhi protokol tetap mematuhi
lingkungan sekolah, Kesehatan) sesuai dengan Kesehatan. protokol kesehatan,
contoh guru kunjung ketentuan satgas covid. sebagian siswa
melanggar prokes.

2.14 Terbentuk tim satgas SK tim satgas B Laporan belum lengkap. Penyusunan laporan
covid-19 di sekolah. Pembagian tugas (job kegiatan satgas belum
Description) lengkap
Program kerja
Realisasi program
kerja
Laporan

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan Memiliki langkah- B Sekolah memiliki tujuan Sekolah kurang biasa
langkah penyusunan kemitraan tetapi belum melakukan analisis
tujuan memiliki dokumen konteks dan mendoku-
Memiliki Tujuan langkah-langkah mentasikannya.
kemitraan penyusunan tujuan

3.2 Analisis kesenjangan Ketersediaan B Sekolah memiliki : -Jaringan internet

infrastruktur sekolah kadang tidak
kelistrikan (1) Infrastruktur kelistrikan lancar atau putus-
Kesiapan SDM untuk putus.
(2) Kesiapan SDM untuk
Operasional
Operasional -Jaringan internet sisw
Ketersedian Internet
di sekolah (3) Internet di sekolah sebagian tidak lancar
 Ketersediaan siyal namun belum maksimal atau tidak ada.
operator selular
Ketersedian (4) Ketersediaan sinyal
konektivitas operator selular belum
digital/analog optimal

(5) Ketersediaan
konektivitas digital siswa
belum menyeluruh.

3.3 Jalin Kemitraan Adanya kemitraan B Sekolah memiliki : Kemitraan dengan

dengan Pihak Lain dengan lembaga dunia industry atau
terkait (1) kemitraan dengan alumni belum ada.
Adanya sumber dana komite sekolah dan
kemitraan telkom;

(2) sumber dana kemitraan

dari BOS dan komite
sekolah

3.4 Implementasi Adanya MoU. B (1) Sekolah memiliki MOU Monitoring dari pihak
Kemitraan Adanya dengan komite sekolah, mitra belum optimal
pendampingan dan dan telkom. dan tidak didokumenta
sosialisasi oleh mitra sikan.
Adanya Monitoring (2) Ada pendampingan dan
sosialisasi oleh komite
sekolah, dan telkom.

(3) Ada Monitoring dari

mitra tetapi belum optimal

3.5 Evaluasi pelaksanaan Adanya evaluasi B (1) Laporan dan tindak Belum ada dukumen
kemitraan dan kegiatan lanjut dari hasil evaluasi hasil
identifikasi peluang Adanya Laporan dan belum didokumentasikan
untuk perbaikan tindak lanjut dari hasil evaluasi , laporan dan
evaluasi tindak lanjutnya

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah Tersedia bagan, tabel, C Belum tersedia tabel, atau Belum menjadi budaya
lingkungan fisik dan atau grafik yang grafik yang dipajang di dan literasi belum
membangun dipajang di dinding dinding dan dapat
lingkungan berkarya dan dapat digunakan digunakan guru sebagai berjalan optimal
guru sebagai rujukan rujukan dalam kegiatan
dalam kegiatan pembelajaran,
pembelajaran, memfasilitasi siswa untuk
memfasili tasi siswa terlibat dalam
untuk terlibat dalam pembelajaran literasi
pembelajaran literasi
Tersedia sudut baca
kelas dengan
menempat kan rak Tersedia sudut baca kelas
buku di bagian dengan menempatkan rak
Sudut baca tidak
belakang kelas, berisi buku di bagian belakang
berfungsi maksimal da
buku nonpelajaran kelas, berisi buku non
belum ada tambahan
yang disukai siswa, pelajaran yang disukai
koleksi
menjadi lokasi siswa dengan jumlah
nyaman memba ca terbatas.
dan mendiskusikan
buku
Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya Literasi di luar kelas Pajangan hasil karya
siswa di mading, dilaksanakan dengan dan poster kampanye
poster kampanye memajang karya siswa di membaca dan
membaca dan
mading, belum dipajang di kampanye perilaku
kampanye perilaku
poster kampanye hidup bersih dan sehat
hidup bersih dan
membaca dan kampanye belum optimal
sehat
perilaku hidup bersih dan
Pengembangan
sehat
sarana penunjang
dengan Sekolah belum
memanfaatkan memprogramkan
lingkungan sekolah
sebagai media sarana penunjang
pembelajaran Sekolah belum memiliki numerasi
numerasi sehingga pengembangan sarana
tercipta ekosistem penunjang dengan
yang kaya numerasi memanfaatkan lingkungan
Sekolah menampilkan sekolah sebagai media
informasi yang pembelajaran numerasi
memunculkan sehingga tercipta
numerasi dalam ekosistem yang kaya
berbagai konteks numerasi
Permainan Numerasi Warga Sekolah masih
dengan alat belum mempunyai
 matematika, budaya numerasi
permainan tradisional
dan modern Sekolah belum
dilaksanakan di menampilkan informasi
lingkungan sekolah yang memunculkan
(taman sekolah, sudut numerasi dalam berbagai
kelas, dll.) konteks

Permainan Numerasi
dengan alat
matematika, permaina
tradisional dan modern
masih sedikit

Permainan Numerasi
dengan alat matematika,
permainan tradisional dan
modern sudah
dilaksanakan di lingkungan
sekolah tetapi belum
optimal.

4.2 Pada ranah Warga sekolah saling C 1. Warga sekolah -

lingkungan sosial- menyapa sehingga terbiasa saling menyapa
Afektif tersampaikan pesan sehingga tersampaikan
positif dan pesan positif dan
terbentuknya pola terbentuknya pola pikir
pikir positif (growth positif (growth mindset)
mindset)
Kepala sekolah dan 1.
guru membacakan
dan mendiskusikan 2. Kepala sekolah dan
buku dengan siswa. guru membacakan dan
-
Pengembangan mendiskusikan buku
kemampuan literasi dengan siswa
dan numerasi peserta
didik merupakan
3.
tanggung jawab
Belum semua warga
semua pihak
sekolah bertanggung
Sekolah mengangkat
jawab Pengembangan
topik mengenai
kemampuan literasi dan
pekerjaan di masa Sebagian warga sekola
numerasi peserta didik
yang akan datang dan menyerahkan
 peran penting tanggungjawab hanya
matematika untuk pada tim GLS
mengubah persepsi
umum tentang
Sekolah mengangkat topik
matematika baik
mengenai pekerjaan di -
dalam maupun di
masa yang akan datang
luar proses
pemebelajaran dan peran penting
Semua warga sekolah matematika untuk
mengubah paradigma mengubah persepsi umum
bahwa semua turut tentang matematika baik
andil dalam dalam maupun di luar
kemampuan numerasi proses pembelajaran

Belum semua warga

sekolah mengubah
paradigma bahwa semua
turut andil dalam
kemampuan numerasi
Sebagian warga sekola
menyerahkan
tanggungjawab hanya
guru matematika dan
IPA.

4.3 Pada ranah Guru mengajarkan C Sebagian kecil guru Budaya membaca
lingkungan akademis: siswa strategi mengajarkan siswa belum optimal
Peningkatan membaca untuk strategi membaca untuk
kemampuan memahami teks memahami teks
membaca, literasi dan Guru dan tenaga
numerasi dalam kependidikan
pembelajaran. mengikuti pelatihan Sebagian besar GTK
literasi/ numerasi dan Sebagian besar guru dan
tenaga kependidikan belum mengikuti
menerapkannya di
pelatihan literasi/
sekolah. belum mengikuti pelatihan
 Guru berkolaborasi literasi/ numerasi dan numerasi
dengan pustakawan menerap- kannya di
dalam kegiatan sekolah.
pembelajaran.
-
Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
(bercerita, Kolaborasi guru dengan
memaparkan ide,
pustakawan dalam
membaca terbimbing,
kegiatan pembelajaran
membaca nyaring,
sering dilaksanakan
menulis tematik, dll)
terjadwal dan Kegiatan penguatan
terselenggara di literasi belum terjadwa
semua kelas. Kegiatan penguatan dan terselenggara di
Sekolah mengadakan literasi (bercerita, semua kelas.
kegiatan cerdas memaparkan ide,
cermat/lomba terkait membaca terbimbing,
literasi dan numerasi membaca nyaring,
menulis tematik, dll) belum
optimal.

Program kesiswaan
belum mengakomodas
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

Sekolah belum
mengadakan kegiatan
cerdas cermat/lomba
terkait literasi dan
numerasi

4.4 Pendampingan oleh Sekolah memiliki Tim C Sekolah memiliki Tim -

TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS) Literasi Sekolah (TLS)
Pendampingan Sekolah memiliki
Literasi Daerah) dan Program Gerakan
TLS (Tim Literasi Literasi Sekolah (GLS)
Sekolah) Sekolah memiliki
jurnal Kegiatan Sekolah memiliki -
Literasi
Program Gerakan Literasi
Sekolah
melaksanakan monev Sekolah (GLS)
GLS
Sekolah
melaksanakan Tindak
lanjut hasil Monev Sekolah belum memiliki TLS belum berjalan
Sekolah didampingi jurnal Kegiatan Literasi optimal
TPLD

Sekolah belum TLS belum berjalan

optimal
melaksanakan monev GLS

TLS belum berjalan

Sekolah belum optimal
melaksanakan Tindak
lanjut hasil Monev

Sekolah belum pernah Tidak mengetahui

didampingi TPLD adanya TPLD