VERIFIKASI

IZIN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN

PENDIDIKAN PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN
BARU PANDEMI COVID-19
SEKOLAH DASAR NEGERI

SD NEGERI CIPARAY

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUKABUMI

TAHUN 2020
 INSTRUMEN VERIFIKASI IZIN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN
PENDIDIKAN PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU PANDEMI COVID-19

I. Identitas Sekolah

1. Sekolah : SD Negeri Ciparay

2. Alamat

a. Kampung/Jalan : Ciparay

b. RT/ RW : 03 / 05

c. Desa/ Kelurahan : Ciparay

d. Kecamatan : Jampangkulon

e. Kabupaten : Sukabumi

f. Provinsi : Jawa Barat

g. Nomor Telepon : ………………………………………………………………

h. Nomor Handphone : ………………………………………………………………

i. E-mail : sdn2ciparay@gmail.com

3. NPSN : 20202942

4. Asrama / Ponpes : ya ü tidak

5. Jumlah Siswa

Kelas 1 : 50

Kelas 2 : 37

Kelas 3 : 48

Kelas 4 : 35

Kelas 5 : 47

Kelas 6 : 45
Jumlah Pendidik dan Tenaga
6. : 16
Kependidikan
II. Instrumen Verifikasi
Petunjuk Pengisian :
Cheklist pada kolom yang tersedia atau tulis vol/ banyaknya serta tulis keterangan sesuai kondisi yang sebenarnya pada
saat melaksanakan verifikasi.

Banyaknya

Tidak Ada

Laporan
Catatan /

Bentuk
Vol /
Ada
No Komponen / Sub Komponen Keterangan
Verifikator

1 Surat Permohonan izin kepada Kepala Dinas ü d

2 Mengisi daftar kesiapan ü d
(Dibuktikan dengan print out bukti pengisian daftar kesiapan dari laman
http://sekolah.data.kemdikbud.go.id/kesiapanbelajar/)
3 Melengkapi daftar kesiapan
a. ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan, meliputi:
1). toilet bersih ü f
2). sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun ü f
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer) f
3). disinfektan. ü f
b. mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan seperti Puskesmas, klinik, rumah
ü
sakit dan/atau layanan kesehatan lainnya
c. memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh) ü f
d. pemetaan warga Satuan Pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di
Satuan Pendidikan, meliputi:
1). memiliki kondisi medis penyerta (cormobidity) yang tidak terkontrol; ü d
2). tidak memiliki akses transfortasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak
ü d

3). memiliki riwayat perjalanan dari zona oranye dan merah atau riwayat kontak
dengan orang terkompirmasi positrif Covid-19 dan belum menyelesaikan ü d
isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari.
e. membuat kesepakatan bersama komite Satuan Pendidikan terkait kesiapan
melakukan pembelajaran Tatap Muka di Satuan Pendidikan, dengan tetap ü d
menerapkan protokol kesehatan.
4 Pernyataan orang tua/wali
a. Dokumen surat pernyataan ü f
b. Jumlah orang tua / wali yang menyetujui pembelajaran tatap muka di sekolah
ü

c. Jumlah orang tua / wali yang tidak menyetujui pembelajaran tatap muka di
ü
sekolah
5 Surat pernyataan kepala sekolah tentang kesanggupan menyelenggarakan P
pembelajaran tatap muka di sekolah pada masa transisi dan adaptasi kebiasaan baru ü d s
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
6 Rencana pengelolaan kurikulum d 1
1
a. Struktur kurikulum ü d
b. Kurikulum yang digunakan ü d b
c. Pengorganisasian siswa dalam pembelajaran ü d ,
d. Jadwal mata pelajaran ü d
c
7 membentuk satuan tugas dan dapat melibatkan orang tua/wali Peserta Didik dan
masyarakat sekitar
ü d

8 membuat RKAS terkait pendanaan kegiatan sosialisasi, peningkatan kapasitas, dan

pengadaan sarana prasarana sanitasi, kebersihan, dan kesehatan satuan pendidikan ü d
 Banyaknya

Tidak Ada

Laporan
Catatan /

Bentuk
Vol /
Ada
No Komponen / Sub Komponen Keterangan
Verifikator

9 Daftar sarana prasarana penunjang

a. Denah sekolah (mencantumkan ruang kelas, toilet, CTPS, gerbang,
ü d
publikasi/informasi Covid, jalur lintasan)
b. Ruang kelas dengan sirkulasi udara yang baik ü f
c. Pengaturan jaga jarak pada tempat duduk siswa ü f
d. Masker ü f
e. Face shield ü f
f. Petunjuk jalur lintasan ü f
g. Ketersedian air bersih ü f
h. Semprotan disinfektan ü f
i. Sabun cuci tangan ü f
10 Menempelkan poster dan/atau media komunikasi, informasi, dan edukasi lainnya pada
area strategis di lingkungan sekolah, antara lain pada gerbang sekolah, papan
pengumuman, kantin, toilet, fasilitas CTPS, lorong, tangga, lokasi antarjemput, dan
lain-lain yang mencakup:
a. informasi pencegahan COVID-19 dan gejalanya ü f
b. protokol kesehatan di sekolah ü f
c. protokol kesehatan warga sekolah ü f
d. protokol kesehatan selama berada di lingkungan sekolah ü f
e. informasi area wajib masker, pembatasan jarak fisik, CTPS dengan air mengalir
ü f
serta penerapan etika batuk/bersin.
f. ajakan menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) ü f
g. prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan warga satuan pendidikan ü f
h. informasi kontak layanan bantuan kesehatan jiwa dan dukungan psikososial ü f

Catatan : Kolom bentuk laporan mencantumkan kelengkapan hasil verifikasi berupa f= Foto, d=Dokumen (print out, fotocopy)
 BERITA ACARA PELAKSANAAN VERIFIKASI
IZIN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN
BARU PANDEMI COVID-19

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan September

tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di :

Sekolah : SD Negeri Ciparay

NPSN : 20202942
Alamat : Kp. Ciparay RT.03 RW.05
: Desa Ciparay Kecamatan Jampangkulon 43178

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan Kepala Dinas Pendidikan Nomor : 800/7732-Bid.SD/2020
telah dilaksanakan verifikasi izin pembelajaran tatap muka di sekolah pada masa adaptasi kebiasaan baru
pandemi covid-19 oleh verifikator

Kegiatan verifikasi ini dilakukan melalui studi dokumentasi, observasi lapangan, dan wawancara

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi, 10 September 2020

Verifikator Kepala Sekolah

ASEP SAEPULLOH, S.Pd H. SURYANI, S.Pd

NIP. 19650827 199301 1 001 NIP. 19680403 199307 1 002
 BERITA ACARA PELAKSANAAN VERIFIKASI
IZIN OPERASIONAL SATUAN PENDIDIKAN

Nomor : ………………………………………….

Pada hari ini …………………… tanggal ………………………………… bulan ………………..

tahun …………………………………………………….. kami masing-masing :

1. Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

0:00 Nama : ………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan Kepala Dinas Pendidikan Nomor …………………..…
telah dilaksanakan verifikasi kelayakan izin operasional satuan pendidikan oleh tim verifikator

Kegiatan verifikasi ini dilakukan melalui studi dokumentasi, observasi lapangan, dan wawancara

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi, ………………
Verifikator Ketua Yayasan
1. ……………………………………
……………………….
2. ……………………………………
……………………….
3. ……………………………………
……………………….
4. …………………………………… ……………………………
……………………….
5. ……………………………………
……………………….
6. ……………………………………
……………………….