PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XI
Jalan Akhmad Yani N0. 23 Kelurahan Paminggir Kecamatan Garut Kota

INSTRUMEN VERIFIKASI
PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI MASA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XI

1. Nama Sekolah : SMK Al Ilyas Malangbong

2. NPSN : 20275998
3. Alamat Sekolah : Jl. Raya Barat Malangbong No 1
4. Nama Kepala Sekolah : R. Deden Syamsu, ST., MT.
5. Nomor Telepon Kep. Sekolah : 085324543726

KOMPONEN VERIFIKASI
1. Data Peserta Didik
Kelas
Program
X XI XII Keterangan **)
Keahlian *)
L P L P L P
TKJ 25 33 24 41 29 36
TBSM 24 1 28 1 24 3
OTKP 2 19 3 20 0 21

51 53 55 62 53 60
JUMLAH
104 117 113
*) Di isi dengan Program Keahlian yang ada di sekolah
**) Jika ada keterangan Tambahan

2. Daftar Periksa
Tidak Keterangan /
No Aspek Kesiapan Tersedia
Tersedia Catatan
1 Mengisi Lembar Periksa pada halaman Lampirkan print out
√
DAPODIK
2 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan
a. Toilet bersih √ Jumlah 6 bh
b. Sarana cuci tangan pakai sabun dengan Jumlah : 12 bh
air mengalir atau cairan pembersih √
tangan (hand sanitizer)
c. Disinfektan √
3 Ketersediaan fasilitas kesehatan
a. Akses fasilitas pelayanan kesehatan, Jarak terdekat :
seperti puskesmas, klinik, rumah sakit, √ kurangdari 1 km
dan lainnya
b. Ketersediaan ruang UKS √
c. Kesiapan menerapkan area wajib
masker kain atau masker tembus
√
pandang bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu
Jumlah 3 bh
d. Thermogun (pengukur suhu tubuh) √
4 Pemetaan warga satuan pendidikan yang
tidak boleh melakukan kegiatan di satuan
pendidikan
 a. Data warga satuan pendidikan yang Sedang dalam proses
memiliki kondisi medis comorbid yang √
tidak terkontrol
b. Data warga satuan pendidikan tidak Sedang dalam proses
memiliki akses transportasi yang √
memungkinkan penerapan jaga jarak
c. Data warga satuan pendidikan yang Sedang dalam proses
memiliki riwayat perjalanan dari zona
kuning, oranye, merah dan belum √
menyelesaikan isolasi mandiri selama
14 (empat belas) hari
d. Data warga satuan pendidikan yang Sedang dalam proses
memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19 dan √
belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari
5 Membuat kesepakatan bersama komite Lampirkan salinan/
sekolah dengan tetap menerapkan protokol copy
kesehatan, terkait kesiapan melakukan √
pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan
6 RKAS yang memuat kebutuhan PTM Covid-
√
19
7 SK Kepala Sekolah tentang Satgas PTM Lampirkan salinan/
√
Covid-19 copy
8 Kurikulum yang digunakan :
a. Kurikulum 2013, Permendikbud
No. 35 Tahun 2018
b. Kurikulum 2013 untuk Kondisi
Khusus Kpts Kabalitbangbuk √
No. 018/H/KR/2020
c. Kurikulum secara Mandiri, Lamp Copy silabus
Kepmendikbud No. 719/P/2020
9 Ketersediaan ruang kelas
Jumlah peserta didik perkelas, maksimal 18
√
(delapan belas) orang
10 Ketersediaan Jadwal KBM
a. Waktu pelaksanaan KBM maksimal Lampirkan copy
200 menit pershift Jadwal Pelajaran
√
b. Bila double shift, jeda waktu antar
shift minimal 1 jam (60 menit)
11 Tersedia media informasi (spanduk, banner,
√
poster, dll) tentang protokol di area sekolah
12 Rekomendasi kelayakan PTM dari gugus Sedang dalam proses
tugas covid kecamatan

Catatan: hasil verifikasi dilengkapi dokumen foto

Simpulan :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Garut, ………………2021
Kepala Sekolah Pengawas Pembina

R. Deden Syamsu, ST., MT. Ikhsan Sy, S.Pd

Pengawas Madya
197005231994031004