`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : 12 Oktober 2021

Identitas:
1. Nama Sekolah : SDN 01 WINONGO

2. NPSN : 2053

3. Alamat sekolah : Jalan Gajah Mada no 26

4. Kabupaten/Kota : Kota Madiun

5. Nama Pengawas : Sulisytaningsih ,S.Pd .M.Si

6. NIP Pengawas : 19610115 198010 2 002

7. e-mail (g-mail) :

Petunjuk Pengisian:

Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).

Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.

Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.

Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:Tak To go

A apabila semua indikator terpenuhi

 B apabila sebagian besar indikator terpenuhi

C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi

D apabila semua indikator belum terpenuhi

Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4

Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.

Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6

Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

Keterangan Rekomendasi
Kategori Waktu
No. Aspek dan Subaspek Indikator Masalah (Solusi) oleh
(A,B,C,D) (Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
Pengawas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Vaksinasi warga sekolah

1.1. Warga sekolah telah (1) 88 % Pendidik B 1 guru belum Vaksin Penundaan Mendorong Minggu ke
mendapatkan vaksin karena pada menjaga 2 bulan
(2) 90 % Tenaga 1 guru belum Vaksin ke dua
covid 19. saat itu hamil kesehatan dan desember
kependidikan (kepala
1 tendik belum Vaksin ke dua koordinasi dengan
sekolah, TU, satpam,
tim kesehatan/
petugas kebersihan, dll.)
 puskesmas

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar mandi B 1.Ada 1 toliet yang tidak bisa Karena saluran Tahun 2022
Terbatas dan Edukasi besih. digunakan closet macet
PHBS
(2) Sarana cuci tangan
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer).

(3) Disinfektan.

(4) Ruang kelas ventilasi

cukup

2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses A 1. Fasilitas kesehatan - - -

Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan terjangkau dengan sekolah
ketentuan protocol Kesehatan, seperti 2. Sekolah selalu menerapkan
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS, prokes
dan lainnya.

(2) Menerapkan area wajib

masker.

(3) Thermogun (pengukur

suhu tubuh)

(4) Obat-obatan di UKS

2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang B 1. Ada 1 warga sekolah yang Mempunyai
sekolah yang tidak memiliki kondisi medis memiliki kondisi medis Diabetes dan
boleh melakukan comorbid.(penyakit comorbid ( Diabetes ) gangguan di
kegiatan di sekolah. penyerta yang tidak kelenjar
menular)

(2) Data warga yang

memiliki kondisi medis
comorbid

yang tidak terkontrol.

(3) Data warga tidak

memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.

(4) Data warga yang

memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid 19 dan data warga
yang belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari
khusus warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid-19.

(5) Data warga yang

memiliki Riwayat kontak
 dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan A 1. Sebelum sekolah melalukan

kesepakatan bersama bersama komite sekolah kegiatan PTM ,sekolah
-
komite sekolah tentang penerapan protocol melakukan musyawarah
tentang penerapan Kesehatan terkait kesiapan Bersama komite sekolah
protocol Kesehatan melakukan PTM terbatas di
terkait kesiapan sekolah.
melakukan PTM
terbatas di sekolah.

2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan A 1. Sekolah membuat surat -

Orangtua orangtua. pernyataan persetujuan
Kegiatan PTM kepada
(2) Data alasan orangtua
orangtua walimurid sebelum
yang tidak menyetujui
kegiatan PTM dilaksanakan
anaknya mengikuti PTM
terbatas.

2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak A 1. kondisi kelas sebelum -
minimal 1,5 meter dan kegiatan PTM dilaksanakan
jumlah maksimal siswa diberi tanda silang untuk prokes
perkelas jenjang SMA, SMP,
2. Didalam kelas ada SOP Prokes
dan SD yang telah
dipersyaratkan oleh satgas
covid atau regulasi yang
 berlaku.

2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah
PTM terbatas dengan dengan tetap
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan
(shift). dan keselamatan warga
sekolah sesuai regulasi yang
berlaku.
A Jumlah peserta didik yang masuk
mengikuti kegiatan PTM
sementara 50 % dari jumlah
siswa,yaitu kelas 4,5 dan 6.

2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker A Sekolah membuat SOP PROKES - - -
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau masker COVID 19 untuk semua warga
sekolah sekali pakai/masker sekolah
bedah yang menutupi
hidung dan mulut
sampai dagu. Masker
kain digunakan setiap 4
jam atau sebelum 4 jam
saat sudah
lembab/basah atau
sesuai dengan prokes.

(2) Cuci tangan pakai sabun

dengan air mengalir atau
hand sanitizer.

(3) Menjaga jarak minimal

1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
seperti bersalaman dan
cium tangan.

(4) Menerapkan etika

 perilaku batuk/bersin.

2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika mengidap A. Kondisi medis warga sekolah - - -
sekolah penyakit penyerta tidak memliki gejala comorbid
(comorbid) harus dalam
kondisi terkontrol.

(2) Tidak memiliki gejala

Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga sekolah.

2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan. B Selama kegiatan PTM sementara Untuk
kantin belum diperbolehkan menghindari
(2) Diperbolehkan dengan
berjualan. kerumunan
tetap menjaga prokes
siswa
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid 19.

(3) Warga sekolah

disarankan membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.

2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan di B Selama pelaksanaan PTM Untuk -
ekstrakurikuler sekolah, namun kegiatan olahraga hanya didalam menghindari
disarankan tetap kelas kontak fisik
melakukan aktivitas fisik antar siswa
di rumah.

(2) Diperbolehkan dengan

tetap menjaga prokes
 (protokol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid 19.

2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan ada B Selama kegiatan PTM masih ada Karena adanya - -
pembelajaran di kegiatan selain pertemuan walimurid beberapa
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti informasi yang
ortu menunggu siswa di sangat yang
sekolah, istirahat di luar harus
kelas, pertemuan ortu- disampaikan
siswa, pengenalan kepada
lingkungan sekolah, dan walimurid
sebagainya.

(2) Diperbolehkan dengan

tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid 19

2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan tetap A. Selama kegiatan pembelajaran di -

pembelajaran di luar menjaga prokes (protokol luar lingkungan sekolah , tidak
lingkungan sekolah, Kesehatan) sesuai dengan ada guru yang berkunjung di
contoh guru kunjung ketentuan satgas covid. rumah

2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas A. Sebelum kegiatan PTM -

covid-19 di sekolah. dilaksanakan sekolah sudah
2) Pembagian tugas (job
membuat SK tim satgas Covid
Description)

3) Program kerja

4) Realisasi program kerja

 5) Laporan

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah- A. Sekolah telah memiliki Langkah – -
langkah penyusunan Langkah dan penetapan tujuan
tujuan

(2) Memiliki Tujuan

kemitraan

3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan A. Sekolah sudah memiliki analisis - -

infrastruktur kelistrikan kesenjangan

(2) Kesiapan SDM untuk

Operasional

(3) Ketersedian Internet di

sekolah

(4) Ketersediaan siyal

operator selular

(5) Ketersedian konektivitas

analog

3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan
dengan Pihak Lain dengan lembaga terkait
(2) Adanya sumber dana
kemitraan
A. Sekolah memiliki jalin kemitraan - -
dengan pihak lain. Contohnya :
Puskesmas,Bank Jatim , Dinas
Pertanian dan Dinkes

3.4 Implementasi (1) Adanya MoU. A. Sekolah memiliki MOU dengan - -

 Kemitraan (2) Adanya pendampingan Pihak lain
dan sosialisasi oleh mitra

(3) Adanya Monitoring

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi A. Sekolah melakukan evaluasi - -

kemitraan dan kegiatan terhadap pelaksanaan kemitraan
identifikasi peluang dan identifikasi peluang untuk
(2) Adanya Laporan dan
untuk perbaikan perbaikan
tindak lanjut dari hasil
evaluasi

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel, A. Sekolah memfasilitasi siswa - -
lingkungan fisik dan atau grafik yang untuk terlibat langsung dalam
membangun dipajang di dinding dan kegiatan pembelajaran
lingkungan berkarya dapat digunakan guru
sebagai rujukan dalam
kegiatan pembelajaran,
memfasili tasi siswa
untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi

(2) Tersedia sudut baca

kelas dengan menempat
kan rak buku di bagian
belakang kelas, berisi
buku nonpelajaran yang
disukai siswa, menjadi
 lokasi nyaman memba
ca dan mendiskusikan
buku

(3) Literasi di luar kelas

dilaksanakan dengan
memajang karya siswa di
mading, poster
kampanye membaca
dan kampanye perilaku
hidup bersih dan sehat

(4) Pengembangan sarana

penunjang dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran numerasi
sehingga tercipta
ekosistem yang kaya
numerasi

(5) Sekolah menampilkan

informasi yang
memunculkan numerasi
dalam berbagai konteks

(6) Permainan Numerasi

dengan alat matematika,
permainan tradisional
dan modern
dilaksanakan di
 lingkungan sekolah
(taman sekolah, sudut
kelas, dll.)

4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling A. Sekolah membudayakan 7 S

lingkungan sosial- menyapa sehingga
Afektif tersampaikan pesan
positif dan terbentuknya
pola pikir positif (growth
mindset)

2. Kepala sekolah dan guru

membacakan dan
mendiskusikan buku
dengan siswa.

3. Pengembangan
kemampuan literasi dan
numerasi peserta didik
merupakan tanggung
jawab semua pihak

4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa yang
akan datang dan peran
penting matematika
untuk mengubah
persepsi umum tentang
matematika baik dalam
maupun di luar proses
pemebelajaran
 5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
bahwa semua turut andil
dalam kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan siswa A. Sekolah menerapkan budaya - -

lingkungan akademis: strategi membaca untuk literasi
Peningkatan memahami teks
kemampuan
2. Guru dan tenaga
membaca, literasi dan
kependidikan mengikuti
numerasi dalam
pelatihan literasi/
pembelajaran.
numerasi dan menerap
kannya di sekolah.

3. Guru berkolaborasi
dengan pustakawan
dalam kegiatan
pembelajaran.

4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
(bercerita, memaparkan
ide, membaca
terbimbing, membaca
nyaring, menulis
tematik, dll) terjadwal
dan terselenggara di
 semua kelas.

5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim A. Sekolah memiliki TLS yang terdiri - -
TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS) dari guru dan Tendik
Pendampingan Literasi
2. Sekolah memiliki
Daerah) dan TLS (Tim
Program Gerakan
Literasi Sekolah)
Literasi Sekolah (GLS)

3. Sekolah memiliki jurnal

Kegiatan Literasi

4. Sekolah melaksanakan
monev GLS

5. Sekolah melaksanakan
Tindak lanjut hasil
Monev

6. Sekolah didampingi
TPLD