`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : ……….................... 2021

Identitas:
1. Nama Sekolah :
2. NPSN :
3. Alamat sekolah :
4. Kabupaten/Kota :
5. Nama Pengawas :
6. NIP Pengawas :

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas aspek (1 angka), subaspek (2 angka).
Kolom (2) : berisi uraian aspek (1 angka), dan subaspek (2 angka).
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:
A apabila semua indikator terpenuhi
B apabila sebagian besar indikator terpenuhi
C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi
D apabila semua indicator belum terpenuhi
Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6
Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

No. Aspek dan Subaspek Indikator Kategori Keterangan Masalah Rekomendasi Waktu
 (A,B,C,D (Solusi) oleh
(Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
) Pengawas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Vaksinasi warga sekolah
1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik B 1 guru dan 1 TU belum vaksin Penundaan Mendorong Minggu 3
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga karena kondisi menjaga bulan
covid 19 kependidikan (kepala kurang sehat kesehatan dan Agustus
sekolah, TU, satpam, koordinasi dengan
petugas kebersihan, dll.) tim kesehatan/
puskesmas

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar mandi B Kamar mandi kotor Dana terbatas Kerja sama Minggu 4
Terbatas dan Edukasi besih. Sarana cuci tangan jumlah dengan walimurid, Bulan
PHBS (2) Sarana cuci tangan belum cukup alumni dst.. agustus
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer).
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan
ketentuan protocol Kesehatan, seperti
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya
(2) Menerapkan area wajib
masker.
(3) Thermogun (pengukur
suhu tubuh)
(4) Obat2an di UKS
2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang
 sekolah yang tidak memiliki kondisi medis
boleh melakukan comorbid.
kegiatan di sekolah. (2) Data warga yang
memiliki kondisi medis
comorbid
yang tidak terkontrol
(3) Data warga tidak
memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.
(4) Data warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah PPKM
level, 1, 2, 3, 4 dan
belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama
14 hari khusus warga
yang memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid-19.
(5) Data warga yang
memiliki Riwayat kontak
dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan

kesepakatan bersama ersama komite sekolah
 komite sekolah tentang penerapan protocol
tentang penerapan Kesehatan terkait kesiapan
protocol Kesehatan melakukan PTM terbatas di
terkait kesiapan sekolah.
melakukan PTM
terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan
Orangtua orangtua.
(2) Data alasan orangtua
yang tidak menyetujui
anaknya mengikuti PTM
terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak
minimal 1,5 meter dan
maksimal 18 siswa perkelas
(SMA), maksimal 16 siswa
perkelas (SMP), maksimal 14
siswa perkelas (SD) sesuai
dengan regulasi yang
berlaku.
2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah
PTM terbatas dengan dengan tetap
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan
(shift). dan keselamatan warga
sekolah
2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau masker
sekolah sekali pakai/masker
bedah yang menutupi
hidung dan mulut
sampai dagu. Masker
kain digunakan setiap 4
jam atau sebelum 4 jam
 saat sudah
lembab/basah atau
sesuai dengan prokes.
(2) Cuci tangan pakai sabun
dengan air mengalir atau
hand sanitizer.
(3) Menjaga jarak minimal
1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
seperti bersalaman dan
cium tangan.
(4) Menerapkan etika
batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika mengidap
sekolah penyakit penyerta
(comorbid) harus dalam
kondisi terkontrol.
(2) Tidak memiliki gejala
Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga sekolah.
2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid.
(3) Warga sekolah
disarankan membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan di
 ekstrakurikuler sekolah, namun
disarankan tetap
melakukan aktivitas fisik
di rumah.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid.
2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan ada
pembelajaran di kegiatan selain
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti
ortu menunggu siswa di
sekolah, istirahat di luar
kelas, pertemuan ortu-
siswa, pengenalan
lingkungan sekolah, dan
sebagainya.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid
2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan tetap
pembelajaran di luar menjaga prokes (protocol
lingkungan sekolah, Kesehatan) sesuai dengan
contoh guru kunjung ketentuan satgas covid.
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas
covid-19 2) Pembagian tugas (job
Description)
3) Program kerja
4) Realisasi program kerja
5) Laporan
 3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ
3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah-
langkah penyusunan
tujuan
(2) Memiliki Tujuan
kemitraan
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan
infrastruktur kelistrikan
(2) Kesiapan SDM untuk
Operasional
(3) Ketersedian Internet di
sekolah
(4) Ketersediaan siyal
operator selular
(5) Ketersedian konektivitas
analog
3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan
dengan Pihak Lain dengan lembaga terkait
(2) Adanya sumber dana
kemitraan
3.4 Implementasi (1) Adanya Mou
Kemitraan (2) Adanya pendampingan
dan sosialisasi oleh mitra
(3) Adanya Monitoring

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi

kemitraan dan kegiatan
identifikasi peluang (2) Adanya Laporan dan
untuk perbaikan tindak lanjut dari hasil
evaluasi
4. Penguatan Literasi dan Numerasi
4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel,
lingkungan fisik dan atau grafik yang
membangun dipajang di dinding dan
lingkungan berkarya dapat digunakan guru
sebagai rujukan dalam
kegiatan pembelajaran,
memfasilitasi siswa
untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi
B A. Telah tersedia bagan, tabel, Ruang kepala Dilakukan Minggu
atau grafik yang dipajang di sekolah dan penataan berkas di keempat
dinding ruang kepala sekolah, ruang guru ruang kepala bulan
ruang guru, dan di tempat- penuh dengan sekolah, ruang Oktober
tempat yang dapat dijangkau berkas guru dan 2021
oleh seluruh warga sekolah melengkapinya
(lingkungan sekolah) yang dengan bagan,
dapat digunakan untuk tabel, atau grafik
rujukan kegiatan di lingkungan
pembelajaran dan fasilitas sekolah sehingga
pembelajaran literasi bagi dapat digunakan
warga sekolah untuk rujukan
B. Telah tersedia bagan, tabel, kegiatan
atau grafik yang dipajang di pembelajaran dan
dinding luar ruang kepala fasilitas
sekolah dan di luar ruang pembelajaran
guru sehingga dapat literasi bagi warga
memfasilitasi pembelajaran sekolah
literasi bagi siswa
C. Telah tersedia bagan, tabel,
atau grafik yang dipajang di
dinding ruang kepala sekolah
dan/atau di ruang guru yang
dapat digunakan kepala
sekolah dan/atau guru
sebagai rujukan dalam
kegiatan pembelajaran
D. Tidak tersedia bagan, tabel,
atau grafik di lingkungan
sekolah untuk rujukan dalam
kegiatan pembelajaran dan
fasilitas pembelajaran literasi
 siswa

(2) Tersedia sudut baca

kelas dengan menempat
kan rak buku di bagian
belakang kelas, Berisi
buku nonpelajaran yang
disukai siswa, Menjadi
lokasi nyaman memba
ca dan mendiskusikan
buku
(3) Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya siswa di
mading, poster
kampanye membaca
dan kampanye perilaku
hidup bersih dan sehat
(4) Pengembangan sarana
penunjang dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran numerasi
sehingga tercipta
ekosistem yang kaya
numerasi
(5) Sekolah menampilkan
informasi yang
memunculkan numerasi
dalam berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi
dengan alat matematika,
 permainan tradisional
dan modern
dilaksanakan di
lingkungan sekolah
(taman sekolah, sudut
kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling
lingkungan sosial- menyapa sehingga
Afektif tersampaikan pesan
positif dan terbentuknya
pola pikir positif (growth
mindset)
2. Kepala sekolah dan guru
membacakan dan
mendiskusikan buku
dengan siswa
3. Pengembangan
kemampuan literasi dan
numerasi peserta didik
merupakan tanggung
jawab semua pihak
4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa yang
akan datang dan peran
penting matematika
untuk mengubah
persepsi umum tentang
matematika baik dalam
maupun di luar proses
pemebelajaran
5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
 bahwa semua turut andil
dalam kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan siswa

lingkungan akademis: strategi membaca untuk
Peningkatan memahami teks
kemampuan 2. Guru dan tenaga
membaca, literasi dan kependidikan mengikuti
numerasi dalam pelatihan literasi/
pembelajaran. numerasi dan menerap
kannya di sekolah.
3. Guru berkolaborasi
dengan pustakawan
dalam kegiatan
pembelajaran.
4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
(bercerita, memaparkan
ide, membaca
terbimbing, membaca
nyaring, menulis
tematik, dll) terjadwal
dan terselenggara di
semua kelas.
5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim

TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS)
Pendampingan Literasi 2. Sekolah memiliki
Daerah) dan TLS (Tim Program Gerakan
Literasi Sekolah) Literasi Sekolah (GLS)
3. Sekolah memiliki jurnal
Kegiatan Literasi
4. Sekolah melaksanakan
monev GLS
5. Sekolah melaksanakan
Tindak lanjut hasil
Monev
6. Sekolah didampingi
TPLD