`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal :
Identitas:
1. Nama Sekolah
2. NPSN
3. Alamat sekolah
4. Kabupaten/Kota
5. Nama Pengawas
6. NIP Pengawas
7. e-mail (g-mail)
Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).
Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:
A apabila semua indikator terpenuhi
B apabila sebagian besar indikator terpenuhi
C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi
D apabila semua indikator belum terpenuhi
Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6
Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

No. Aspek dan Subaspek Indikator Kategori Keterangan Masalah Rekomendasi Waktu
 (A,B,C,D (Solusi) oleh
(Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
) Pengawas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Vaksinasi warga sekolah
1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga
covid 19. kependidikan (kepala
sekolah, TU, satpam,
petugas kebersihan,
dll.)

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar
Terbatas dan Edukasi mandi besih.
PHBS (2) Sarana cuci tangan
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan
pembersih tangan
(hand sanitizer).
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan
ketentuan protocol Kesehatan, seperti
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya.
(2) Menerapkan area
wajib masker.
(3) Thermogun
(pengukur suhu
tubuh)
 (4) Obat-obatan di UKS
2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang
sekolah yang tidak memiliki kondisi
boleh melakukan medis comorbid.
kegiatan di sekolah. (2) Data warga yang
memiliki kondisi
medis comorbid
yang tidak terkontrol.
(3) Data warga tidak
memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.
(4) Data warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid 19 dan data
warga yang belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
hari khusus warga
yang memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid-19.
(5) Data warga yang
memiliki Riwayat
kontak dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
 hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan

kesepakatan bersama bersama komite sekolah
komite sekolah tentang penerapan
tentang penerapan protocol Kesehatan
protocol Kesehatan terkait kesiapan
terkait kesiapan melakukan PTM terbatas
melakukan PTM di sekolah.
terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan -
Orangtua orangtua.
(2) Data alasan orangtua
yang tidak menyetujui
anaknya mengikuti
PTM terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak
minimal 1,5 meter dan
jumlah maksimal siswa
perkelas jenjang SMA,
SMP, dan SD yang telah
dipersyaratkan oleh
satgas covid atau regulasi
yang berlaku.
2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah
PTM terbatas dengan dengan tetap
pembagian rombel mengutamakan
(shift). Kesehatan dan
keselamatan warga
sekolah sesuai regulasi
yang berlaku.
2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau
 sekolah masker sekali
pakai/masker bedah
yang menutupi
hidung dan mulut
sampai dagu. Masker
kain digunakan setiap
4 jam atau sebelum 4
jam saat sudah
lembab/basah atau
sesuai dengan prokes.
(2) Cuci tangan pakai
sabun dengan air
mengalir atau hand
sanitizer.
(3) Menjaga jarak
minimal 1,5 meter
dan tidak melakukan
kontak fisik seperti
bersalaman dan cium
tangan.
(4) Menerapkan etika
perilaku batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika
sekolah mengidap penyakit
penyerta (comorbid)
harus dalam kondisi
terkontrol.
(2) Tidak memiliki gejala
Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga
sekolah.
2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan.
 (2) Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.
(3) Warga sekolah
disarankan membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan
ekstrakurikuler di sekolah, namun
disarankan tetap
melakukan aktivitas
fisik di rumah.
(2) Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.
2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan
pembelajaran di ada kegiatan selain
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti
ortu menunggu siswa
di sekolah, istirahat di
luar kelas, pertemuan
ortu-siswa,
pengenalan
lingkungan sekolah,
 dan sebagainya.
(2) Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19
2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan
pembelajaran di luar tetap menjaga prokes
lingkungan sekolah, (protokol Kesehatan)
contoh guru kunjung sesuai dengan ketentuan
satgas covid.
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas
covid-19 di sekolah. 2) Pembagian tugas (job
Description)
3) Program kerja
4) Realisasi program
kerja
5) Laporan

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah-
langkah penyusunan
tujuan
(2) Memiliki Tujuan
kemitraan
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan
infrastruktur
kelistrikan
(2) Kesiapan SDM untuk
Operasional
(3) Ketersedian Internet
 di sekolah
(4) Ketersediaan siyal
operator selular
(5) Ketersedian
konektivitas
digital/analog
3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan
dengan Pihak Lain dengan lembaga
terkait
(2) Adanya sumber dana
kemitraan
3.4 Implementasi (1) Adanya MoU.
Kemitraan (2) Adanya
pendampingan dan
sosialisasi oleh mitra
(3) Adanya Monitoring

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi

kemitraan dan kegiatan
identifikasi peluang (2) Adanya Laporan dan
untuk perbaikan tindak lanjut dari hasil
evaluasi

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel,
lingkungan fisik dan atau grafik yang
membangun dipajang di dinding
lingkungan berkarya dan dapat digunakan
guru sebagai rujukan
dalam kegiatan
pembelajaran,
memfasili tasi siswa
 untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi
(2) Tersedia sudut baca
kelas dengan
menempat kan rak
buku di bagian
belakang kelas, berisi
buku nonpelajaran
yang disukai siswa,
menjadi lokasi
nyaman memba ca
dan mendiskusikan
buku
(3) Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya
siswa di mading,
poster kampanye
membaca dan
kampanye perilaku
hidup bersih dan
sehat
(4) Pengembangan
sarana penunjang
dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran
numerasi sehingga
tercipta ekosistem
yang kaya numerasi
(5) Sekolah menampilkan
 informasi yang
memunculkan
numerasi dalam
berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi
dengan alat
matematika,
permainan tradisional
dan modern
dilaksanakan di
lingkungan sekolah
(taman sekolah, sudut
kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling
lingkungan sosial- menyapa sehingga
Afektif tersampaikan pesan
positif dan
terbentuknya pola
pikir positif (growth
mindset)
2. Kepala sekolah dan
guru membacakan
dan mendiskusikan
buku dengan siswa.
3. Pengembangan
kemampuan literasi
dan numerasi peserta
didik merupakan
tanggung jawab
semua pihak
4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa
 yang akan datang dan
peran penting
matematika untuk
mengubah persepsi
umum tentang
matematika baik
dalam maupun di
luar proses
pemebelajaran
5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
bahwa semua turut
andil dalam
kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan

lingkungan akademis: siswa strategi
Peningkatan membaca untuk
kemampuan memahami teks
membaca, literasi dan 2. Guru dan tenaga
numerasi dalam kependidikan
pembelajaran. mengikuti pelatihan
literasi/ numerasi dan
menerapkannya di
sekolah.
3. Guru berkolaborasi
dengan pustakawan
dalam kegiatan
pembelajaran.
4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
 (bercerita,
memaparkan ide,
membaca terbimbing,
membaca nyaring,
menulis tematik, dll)
terjadwal dan
terselenggara di
semua kelas.
5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim

TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS)
Pendampingan 2. Sekolah memiliki
Literasi Daerah) dan Program Gerakan
TLS (Tim Literasi Literasi Sekolah (GLS)
Sekolah) 3. Sekolah memiliki
jurnal Kegiatan
Literasi
4. Sekolah
melaksanakan monev
GLS
5. Sekolah
melaksanakan Tindak
lanjut hasil Monev
6. Sekolah didampingi
TPLD