CEKLIST KELENGKAPAN PENERAPAN PROTOKOL

KESEHATAN
DALAM PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN DI MASA PANDEMI
COVID 19

IDENTITAS SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH :

2 NSM / NPSN :

3 ALAMAT Fc

4 TGL PEMANTAUAN :
:
5 PEMANTAUAN KE

6 PETUGAS :

NAMA ASAL INSTANSI SATGAS JABATAN SATGAS

N0 KONDISI
URAIAN BUKTI TELUSUR KETERANGAN
ADA TIDAK
Surat Keputusan ( SK) tentang pembentukan Surat Keputusan Tim Covid dan uraian tugas
1 tim
satgas covid 19
Ada Rencana sekolah
kerja beserta
/ kegiatan uraian
dan tugasnya Rencana kerja/ kegiatan dan Anggaran Tim
anggaran
2 tim satgas covid sekolah Satgas Covid 19 sekolah

3 Ada pertemuan koordinasi dan komunikasi Daftar hadir

tim satgas covid sekolah baik internal atau
eksternal
Notulensi hasil pertemuan
Dokumentasi pertemuan
lain-lain ( screenshootsoot WA, surat
perintah
Ada kesepakatan dengan Komite untuk Kesepakatan tertulis dari Komite untuk
4 pelaksanaan pembelajaran dengan pelaksanaan pembelaajaran sesuai
protokol kesehatan protokol
Ada MOU / kerjasama dengan Puskesmas/ RS Perjanjian Kerjasama dengan Puskesmas / RS
dalam pembinaan, penerapan, pelayanan
5
kesehatan dan pemantauan Protokol
kesehatan
6 Ada kerjasama lintas sektor dalam penerapan Surat koordinasi dengan lintas sektor
dan pemantauan protokol kesehatan di sekolah
Dokumen pemantauan dan pengawasan
lintas
Ada sistem pemantauan di sekolah yang Dokumen pemantauan menjalankan
7 memastikan kepatuhan terhadap protokol kesehatan di sekolah
protokol kesehatan
Ada Rencana tertulis tentang pengaturan Dokumen pengaturan jadwal pembelajaran
8 jadwal pembelajaran sesuai protokol
kesehatan
9 Mematuhi aturan tentang jumlah siswa yang Dokumen rencana pembagian jumlah
ikut pembelajaran setiap harinya dari siswa yang hadir
kapasitas kelas yang tersedia sesuai ketentuan
Zona
1. Zona hijau 100 % siswa
2. Zona Kuning 50 % siswa
3. Zona orange 25 % siswa
4. Zona merah 0 % siswa ( dilakukan murni
Daring form ijin pembelajaran di sekolah dari
Tersedia Form ijin dari orangtua untuk
10
orangtua mengijinkan siswa ikut pembelajaran
Ada pendataan dan pemantauan siswa yang Data pemantauan siswa yang tidak
11 tidak
hadir karena sakit
hadir karena sakit
Ada pendataan siswa atau tenaga didik yang Data siswa atau pendidik yang
12
mempunyai penyakit commorbid berisikan penyakit commorbid
N0 KONDISI
URAIAN BUKTI TELUSUR KETERANGAN
ADA TIDAK
Ada pendataan / pemetaaan siswa atau tenaga Data / Peta siswa atau tenaga didik
13
didik yang berkaitan dengan pasien terduga yang berkaitan dengan pasien terduga
14 covid
Diatur titik pengantaran dan penjemputan covid
Dokumnetasi foto penanda titik antar/
Dokumentasi / foto alur masuk dan
15 Ada pengaturan alur keluar masuk sekolah
yang berbeda keluar sekolah
Ada pengaturan lalu lintas / penanda arah di Dokumentasi / foto tanda arah di lorong
16
lorong atau tangga atau tangga
17 Ada penandaan JAGA JARAK di tempat- tempat Dokumentasi / foto penandaan JAGA JARAK

a. area ruang kelas

b. area ruang kantor / TU
c. area tempat ibadah
d. area antar jemput siswa
e. area parkir
Tersedia Ruang Terbuka dalam jumlah cukup Dokumentasi / foto tersedianya Ruang
18
sebagai sirkulasi udara terbuka
19 RUANG KELAS Dokumentasi / foto tersedianya Ruang kelas
a. Ruang kelas bersih dan tertata
b. Ruang kelas cukup cahaya
c. Sirkulasi udara Ruang kelas cukup
d. Penerangan ruang kelas cukup
e. Tempat duduk sudah ditata dengan berjarak
f. Jumlah tempat duduk disesuaikan dengan
jumlah siswa yang hadir
g. Jarak berdiri guru dan duduk siswa minimal
1,5
20 meter
Adanya Pemantauan kesehatan dengan Dokumentasi / foto pemantauan
fokus pada suhu badan dan gangguan kesehatan terhadap tamu / warga
saluran nafas ( batuk, pilek, nyeri sekolah yang masuk
tenggorokan ) sebelum memasuki gerbang Lembar / data warga sekolah / tamu
oleh tim kesehatan yang bermasalah dalam pemeriksaan
kesehatan
tersedianya Protokol kesehatan pemeriksaan
di gerbang
tersedianya perlatan untuk
pemeriksaan kesehatan ( thermo gun)
21 Adanya sosialisasi , edukasi, informasi atau Daftar hadir, Notulensi , Dokumentasi /
pelatihan tentang penerapan protokol foto kegiatan
kesehatan dan covid secara berkala
a. komite dan wali murid
b. antar tim satgas
c. warga sekolah
d. petugas kebersihan
e. petugas keamanan
22 Tersedianya sarana dan prasarana
a. Tersedia Thermo Gun untuk pemeriksaan Ada Thermo Gun untuk pemeriksaan suhu
suhu berfungsi baik yang berfungsi baik . Bila perlu difoto
b. Tersedia stok masker cadangan Ada stok masker cadangan . Bila perlu difoto
c. Tersedia sarana cuci tangan di depan / setiap Ada sarana cuci tangan di depan / setiap
ruangan kelas dengan air mengalir dan sabun ruangan kelas dengan air mengalir dan
cair atau handsanitizer sabun cair atau handsanitizer . Bila perlu
1. Ada sarana cuci tangan difoto
2. Ada air mengalir
3. Ada sabun cair
4. Tersedia handsanitizer di ruang kelas
d. Tersedia cairan desinfektan dan Ada cairan desinfektan dan peralatannya .
peralatannya Bila perlu difoto
1. ada cairan desinfektan yang cukup
2. ada peralatan desinfeksi yang memadai
3. ada jadwal untuk desinfeksi umum / lokal

4. ada ketentuan intensitas untuk desinfeksi

 N0 KONDISI
URAIAN BUKTI TELUSUR KETERANGAN
ADA TIDAK
23 Tersedia Protokol / SOP kesehatan tentang ada Dokumen Protokol Kesehatan . Bila
perlu difoto
a. Protokol kesehatan untuk siwa sebelum
masuk
lingkungan sekolah dari rumah
1. Saat persiapan
2. Saat perjalanan
3. Saat tiba kembali di rumah

b. Protokol kesehatan masuk lingkungan

c. Protokol kesehatan belajar mengajar
d. Protokol kesehatan pertemuan di sekolah
e. Protokol kesehatan di ruang praktikum
f. Protokol kesehatan di tempat ibadah
g. Protokol kesehatan di perpustakaan
h. Protokol kesehatan di kantin
i. Protokol kesehatan untuk desinfeksi dan
pembersihan area sekolah dan ruangan
-ruangan yang dipakai
j. Jadwal pelaksanaan kebersihan dan desinfeksi
k. Protokol kesehatan di toilet
l. Protokol kesehatan pemeriksaan suhu
m. Protokol kesehatan pemakaian masker
n. Protokol kesehatan cuci tangan
o. Protokol kesehatan etika batuk
p. Protokol kesehatan lain- lain
24 Tersedia poster atau media promosi , ada Poster / media komunikasi, informasi .
komunikasi dan informasi tentang Bila perlu difoto
a. Wajib masker
b. Menjaga jarak
c. Cara cuci tangan
d. Etika Batuk
e. Ajakan PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat)
f. Ajakan kepatuhan Protokol kesehatan
g. dan lain- lain
25 Perlengkapan yang harus dibawa siswa ada bukti informasi / perintah untuk
siswa secara tertulis
sampling, dilakukan pemeriksaan pada
siswa untuk kelengkapan tersebut . Bila
a. masker
b. handsanitizer
c. tissue
d. peralatan makan
e. peralatan ibadah
f. peralatan tulis

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan tersebut diatas, maka ada Catatan penting yang wajib diperhatikan untuk dilengkapi

Demikian Hasil pemeriksaan kesiapan penerapan Protokol kesehatan dalam masa pembelajaran covid dan hasil pemeriksaan ini
akan kami laporkan ke Satgas Covid 19 tingkat Kecamatan

Koordinator Pemeriksa

(....................................)
 INSTRUMEN MONITORING PERSIAPAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA TAHUN
PELAJARAN 2021/2022

1 Nama RA/Madrasah :
2 NSM :
2 NPSN :
3 Alamat RA/Madrasah :
4 Hari dan Tanggal Monitoring :
5 Waktu :

PERSIAPAN NEW NORMAL

KONDISI
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Toilet atau kamar mandi bersih
Sarana cuci tangan dengan air mengalir
2
menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan
3 Desinfektan

Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan,

4
seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya

Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau

5 masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu.
6 Thermogun (pengukur suhu tubuh)
Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi
7 medis comorbid (penyakit penyerta) yang tidak
terkontrol
Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses
8 transportasi yang memungkinkan penerapan jaga
jarak umum
Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE,
9
MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari

Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat

10
kontak dengan orang selama 14 (empat belas) hari

Membuat kesepakatan bersama komite sekolah

dengan tetap menerapkan terkonfirmasi positif
11 COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan
 KONDISI
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
Penataan ruang kelas jarak meja/kursi siswa minimal
12
1,5 m .

Madrasah melakukan skrining kesehatan bagi guru,

tenaga kependidikan, dan siswa untuk memastikan
kondisi kesehatan baik/tdk menularkan/tertular covd
13 19. skrining zona lokasi tempat tinggal guru, tenaga
kependidikan dan siswa untuk memastikan tempat
tinggalnya bukan merupakan episentrum penularan
Covid-19

Pengaturan waktu kegiatan belajar mengajar serta

mengurangi durasi aktivitas di madrasah agar tidak
14
bersamaan dengan waktu kepadatan lalu
lintas/mencegah terjadi kerumunan

Surabaya, ............................ 2021

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

( ) ( )
NIP. ………………………….

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda Cawang ( ? ) pada jawaban yang dipilih
 Monitoring Kepatuhan Sekolah dan Institusi Pendidikan
Lainnya Dalam Menerapkan Protokol Pencegahan Penyebaran Covid- 19

Nama Sekolah :

NSM :
NPSN :
Alamat :
Hari/Tanggal :
Waktu :

PESERTA DIDIK

No Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-19 Ya Tidak

1 Peserta Didik telah melaksanakan protokol kesehatan

Peserta Didik telah menggunakan masker kesehatan 3 lapis dan

2
apabila diperlukan juga menggunakan face shield

Peserta Didik telah mencuci tangan dengan sabun cuci tangan dan
3
dispenser pembersih tangan mengandung alkohol (hand sanitizer)
Peserta Didik tidak melakukan kontak fisik seperti bersalaman dan
4
cium tangan
Peserta Didik telah menerapkan penjagaan jarak (physical
5
distancing) paling sedikit 1,5 meter
Peserta Didik sudah menerapkan pengaturan jarak tempat duduk
6 Peserta Didik paling sedikit 1,5 meter

Peserta Didik membawa bekal makanan sehat dan sudah

7 dimasak dari rumah
Peserta Didik dalam hal ini ditemukan indikasi gejala Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) yang dialami oleh Peserta Didik, maka
8 segera melaporkan kepada guru/pendidik/tenaga kependidikan
untuk diteruskan kepada Gugus Tugas Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Daerah

Petugas Monitoring

( )
Lampiran Monitoring Kepatuhan Untuk Peserta Didik (Foto)
 Monitoring Kepatuhan Sekolah dan Institusi Pendidikan
Lainnya Dalam Menerapkan Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-19

Nama Sekolah :
NSM :
NPSN :
Alamat :
Hari/Tanggal :
Waktu :

GURU

No Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-19 Ya Tidak

1 Telah melaksanakan protokol kesehatan
Telah menggunakan masker kesehatan 3 lapis dan apabila
2
diperlukan juga menggunakan face shield
Telah mencuci tangan dengan sabun cuci tangan dari dispenser
3 dan pembersih tangan yang mengandung alkohol (hand sanitizer)

Telah menerapkan penjagaan jarak (physical distancing) paling

4
sedikit 1,5 meter
5. Tidak melakukan kontak fisik misalnya bersalaman
Telah mendeteksi suhu tubuh bagi yang akan masuk area sekolah,
institusi pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka
6 magang, Praktek Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya pada
pintu masuk, jika suhu tubuh terdeteksi ≥37,5 derajat celcius,
dianjurkan untuk segera memeriksakan diri ke fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat dan tidak diperkenankan untuk masuk di area
pembelajaran
Apabila dalam hal ini ditemukan indikasi gejala Corona Virus
Disease
2019 (COVID-19) yang dialami oleh warga sekolah, institusi
pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka magang,
7
Praktek Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya maka segera
melaporkan kepada Gugus Tugas Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Daerah
Guru/pendidik/tenaga kependidikan telah melaksanakan proses
8 pembelajaran, praktek kerja dan/atau kegiatan lainnya tetap
berjalan dan terpenuhinya hak peserta didik dalam mendapatkan
pendidikan
Telah melakukan pencegahan penyebaran Corona Virus Disease
9 2019 (COVID-19) di lokasi dan lingkungan sekolah, institusi
pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka
magang, Praktek Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya

Petugas monitoring

( )
Lampiran Monitoring Kepatuhan Untuk Guru (Foto)
 Monitoring Kepatuhan Sekolah dan Institusi Pendidikan
Lainnya Dalam Menerapkan Protokol Pencegahan
Penyebaran Covid-19

Nama Sekolah :

NSM :
NPSN :
Alamat :
Hari/Tanggal :
Waktu :

PENANGGUNG JAW AB / PENGELOLA SATUAN PENDIDIKAN

No Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-19 Ya Tidak

1 Telah melaksanakan protokol kesehatan

Telah mewajibkan pekerja untuk menggunakan masker

2 kesehatan
3 lapis dan apabila diperlukan juga menggunakan face shield
Telah membersihkan fasilitas umum (musholla, wastafel, toilet
3 dan fasilitas lainnya) secara teratur

Telah mendeteksi suhu tubuh bagi yang akan masuk

area sekolah, institusi pendidikan lainnya, usaha dan/atau
dalam rangka magang, Praktek Kerja Lapangan dan/atau
kegiatan
4 kegiatan lainnya pada pintu masuk, jika suhu tubuh terdeteksi
≥37,5 derajat celcius, dianjurkan untuk segera memeriksakan diri
ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat dan tidak
diperkenankan untukmasuk
Telah menempatkan wastafel dengan sabun cuci tangan dan
dispenser pembersih tangan mengandung alkohol (hand
sanitizer) di pintu masuk sekolah, institusi pendidikan lainnya,
5 usaha dan/atau kegiatan dalam rangka magang, Praktek Kerja
Lapangan dan/atau kegiatan lainnya, dan tempat-tempat
strategis yang mudah dijangkau serta memastikan dispenser
sabun/hand sanitizer diisi ulang secarateratur
Apabila dalam hal ini ditemukan indikasi gejala Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) yang dialami oleh
guru/pendidik/tenaga kependidikan, Peserta Didik, warga sekolah,
institusi pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam
Kerja Lapangan
rangka magang, dan/atau
Praktek kegiatan lainnya maka
6
penanggungjawab masing-masing wajib untuk melaporkan
kepada
Gugus TugasDaerah
Telah memastikan proses pembelajaran, praktek kerja dan/atau
kegiatan lainnya tetap berjalan dan terpenuhinya hak peserta
7
didik dalam mendapatkan pendidikan
 Telah melakukan pencegahan penyebaran Corona Virus
Disease
8 2019 (COVID-19) di lokasi dan lingkungan sekolah, institusi
pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka
magang,
Telah Praktekkeamanan
menjaga Kerja Lapangan dan/atau
sekolah, kegiatan
institusi lainnya.
pendidikan lainnya,
9 usaha dan/atau kegiatan dalam rangka magang, Praktek Kerja
Lapangan dan/ atau kegiatan lainnya
10 Telah membentuk satuan tugas mandiri tanggap Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) ditempat kerja dibuktikan dengan SK
dan pengecekan personil Satgastersebut

Petugas monitoring

( )
Lampiran Monitoring Kepatuhan Untuk Penanggung jawab / Pengelola
Satuan Pendidikan (Foto)