INSTRUMEN MONITORING PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

JENJANG SEKOLAH DASAR KELAS 6

KECAMATAN JAMBESARI DARUSSOLAH KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

Nama Sekolah : ...................................

Nama Kepala Sekolah : ...................................
Alamat : ...................................
Hari/Tgl Pemantauan : ...................................
Pemantauan Ke : ...................................

Ketersediaan
N Komponen Sub Komponen Ada Seba Tidak Catatan
o gian ada
A. Pelaksanaan Kesiapan Bidang
PBM Pembelajaran/Kurikulum
1. Sekolah menyiapkan
Jadwal Khusus
Pengaturan siswa
2. Jadwal Tatap Muka
Khusus
3. Daftar hadir Guru dan
Siswa
4. Kehadiran guru 20
menit sebelum
pelajaran dimulai
5. Pengaturan Jarak
duduk siswa
6. Penggunaan Masker
7. Kurikulum Darurat
Covid-19
8. Pengaturan pulang
secara bergilir
9. Penyemprotan
Disenfektan/sterilisasi
ruangan setiap akhir
kegiatan PBM
B Protokol Kesipanan Sarana dan
Kesehatan Prasarana
1. Ketersediaan Toilet
bersih sesuai standar
2. Ketersediaan Face
Shild Pendidik dan
Tendik
3. Ketersediaan alat
pendeteksi suhu
badan ( Termogun )
4. Batas antrian
 pemeriksanaan Suhu
badan
5. Ketersediaan Tempat
Cuci tangan
6. Hand Sanitizer setiap
ruangan
7. Penyediaan
Disenfektan untuk
menyemprot ruangan
8. Penyiapan Masker
cadangan
9. Ketersediaan UKS
Sekolah
10.Ketersediaan Tempat
Sampah setiap ruang
kelas
Kesiapan Bidang layanan
Kesehatan dan Humas
1. Ada Kegiatan
sosialisasi pada orang
Tua siswa
2. Surat Ijin/Persetujuan
orang tua siswa
3. Melakukan Koordinasi
dengan Tim Gugus
Covid-19
4. Memiliki Data warga
sekolah yang memiliki
kondisi medis
comorbid
5. Memiliki Data riwayat
kontak dengan orang
terkonfirmasi positif
Covid-19
6. Memiliki data untuk
pengajuan rapid tes
Tendik secara berkala
7. Sekolah menyusun
SOP protokol
kesehatan untuk
siswa,pendidik,dan
Tendik
8. Sekolah membentuk
Tim Gugus Tugas
Sekolah

Saran- saran :
Mengetahui : Bondowoso,............. 2021
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

____________________
NIP. ........................ NIP. ..............................