PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI SELATAN

CABANG DINAS WILAYAH IV KAB. WAJO - KAB. SOPPENG
Jalan Bau Baharuddin No. 86 Sengkang Kode Pos 90911

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN KBM TATAP MUKA STANDAR COVID 19

Nama Sekolah : SMKN 4 SOPPENG

Nama Kepala sekolah : H. ABDUL KADIR,S.Pd

Alamat Sekolah : Jl. KAYANGAN LR. TERATAI NO 121 WATANSOPPENG

Verifikator :
1. Cabang Dinas : Drs. H. Muhammad Yusri, M.M

2. Pengawas : Dra. Hj. Rahima .M.Pd

Ketersedian
No
Daftar Periksa Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Tidak
. Tersedia
tersedia
1. Ketersedian Sarana Sanitasi dan Kebersihan

a. Toilet Bersih 

b. Sarana Cuci Tangan dengan Air Mengalir, menggunakan 

sabun dan cairan pembersih tangan
c. Tersedia Handzaniteiser 

d. Ketersediaan Masker 
e. Ketersedian tissu / lap tangan 

2. Mampu mengakses fasilitas layanan Kesehatan ( Puskesmas, 

Klinik, Rumah sakit )

3. Menyiapkan Area Wajib Masker ( Terpasang Spanduk ) 

4. Memiliki Thermogun ( Pengukur Suhu Tubuh Tembak ) 

5. Kondisi Ruangan Belajar

a. Jarak antara Peserta Didik Minimal 1,5 meter 

b. Jumlah Peserta didik setiap Ruangan Maksimal 18 

Peserta didik ( Periksa Pengaturan bangku )
6. Terdapat Izin/ Persetujuan dari orang tua Peserta didik 

7. Surat Pernyataan Kesiapan Pelaksanaan Tatap Muka 

8. Rekomendasi Verifikator
 Soppeng, 09 September 2020
Mengetahui,

Verifikator Kepala Sekolah,

Dra. Hj. Rahima. M.Pd H. Abdul Kadir, S.Pd

NIP.19631231 198903 2 084 NIP.19691231 199203 1 058

Catatan :
1. Dipastikan seluruh peserta didik, pendidik dan tenaga kependidkan tidak memiliki gejala covid 19,
termasuk pada orang yang serumah dengan peserta didik, pendidik dan tenaga kependidikan.
2. Tidak melakukan kontak fisik selama pelaksanaan KBM berlangsung sampai berakhirnya KBM.
3. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan KBM, peserta didik langsung kembali ke rumah masing-
masing, tidak diperkenankan untuk berkumpul atau berkunjung ke ruangan atau kelas lain.
4. Khusus untuk Kabupaten Wajo Tim Verifikator ke Sekolah mulai Senin, 07 September sampai
dengan Jum’at, 11 September 2020.
5. Khusus untuk Kabupaten Soppeng Tim Verifikator ke Sekolah pada Rabu, 9 September 2020.
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI SELATAN
CABANG DINAS WILAYAH IV KAB. WAJO - KAB. SOPPENG
Jalan Bau Baharuddin No. 86 Sengkang Kode Pos 90911

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN KBM TATAP MUKA STANDAR COVID 19

Nama Sekolah : SMKN 4 SOPPENG

Nama Kepala sekolah : H. ABDUL KADIR,S.Pd

Alamat Sekolah : Jl. KAYANGAN LR. TERATAI NO 121 WATANSOPPENG

Verifikator :
3. Cabang Dinas : Drs. H. Muhammad Yusri, M.M

4. Pengawas : Dra. Hj. Rahima .M.Pd

Ketersedian
No
Daftar Periksa Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Tidak
. Tersedia
tersedia
1. Ketersedian Sarana Sanitasi dan Kebersihan

f. Toilet Bersih 

g. Sarana Cuci Tangan dengan Air Mengalir, menggunakan 

sabun dan cairan pembersih tangan
h. Tersedia Handzaniteiser 

i. Ketersediaan Masker 
j. Ketersedian tissu / lap tangan 

2. Mampu mengakses fasilitas layanan Kesehatan ( Puskesmas, 

Klinik, Rumah sakit )

3. Menyiapkan Area Wajib Masker ( Terpasang Spanduk ) 

4. Memiliki Thermogun ( Pengukur Suhu Tubuh Tembak ) 

5. Kondisi Ruangan Belajar

c. Jarak antara Peserta Didik Minimal 1,5 meter 

d. Jumlah Peserta didik setiap Ruangan Maksimal 18 

Peserta didik ( Periksa Pengaturan bangku )
6. Terdapat Izin/ Persetujuan dari orang tua Peserta didik 

7. Surat Pernyataan Kesiapan Pelaksanaan Tatap Muka 

8. Rekomendasi Verifikator
 Soppeng, 09 September 2020
Mengetahui,

Verifikator Kepala Sekolah,

Drs H. Muhammad Yusri,MM H. Abdul Kadir, S.Pd

NIP.19631231 198903 2 084 NIP.19691231 199203 1 058

Catatan :
6. Dipastikan seluruh peserta didik, pendidik dan tenaga kependidkan tidak memiliki gejala covid 19,
termasuk pada orang yang serumah dengan peserta didik, pendidik dan tenaga kependidikan.
7. Tidak melakukan kontak fisik selama pelaksanaan KBM berlangsung sampai berakhirnya KBM.
8. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan KBM, peserta didik langsung kembali ke rumah masing-
masing, tidak diperkenankan untuk berkumpul atau berkunjung ke ruangan atau kelas lain.
9. Khusus untuk Kabupaten Wajo Tim Verifikator ke Sekolah mulai Senin, 07 September sampai
dengan Jum’at, 11 September 2020.
10. Khusus untuk Kabupaten Soppeng Tim Verifikator ke Sekolah pada Rabu, 9 September 2020.