KEMENTERIANAGAMAREPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Jalan Perjuangan Lingkungan 7 No.319 Sekayu 30711
Telepon (0714) 321024; Faksimail (0714) 321166
E-mail: kabmusibanyuasin@kemenag.go.id

INSTRUMEN MONITORING PERSIAPAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS PADA PPKM LEVEL 3
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Nama Madrasah : MAN 1 MUSI BANYUASIN

2. Status Madrasah : Negeri
3. Alamat Madrasah : Jalan Kolonel Wahid Udin No. 570 Sekayu
4. Nama Kepala Madrasah : Joharni,S.Ag
5. Hari dan Tanggal Monitoring : Rabu, 18 Agustus 2021
6. Pukul : 09.00 sd Selesai

PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

PADA PPKM LEVEL 3

1. Toilet atau kamar mandi bersih  Ada  Tidak Ada

2. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer)  Ada  Tidak Ada

3. Disinfektan  Ada  Tidak Ada

4. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik,

rumah sakit, dan lainnya  Ya  Tidak .

5. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang
bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu  Ya  Tidak .

6. Thermogun (pengukur suhu tubuh)  Ada  Tidak Ada

7. Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis comorbid

(penyakit penyerta) yang tidak terkontrol  Ada  Tidak Ada

8. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang

memungkinkan penerapan jaga jarak umum  Ada  Tidak Ada

9. Data warga satuan pendidikan yang telah melakukan vaksinasi  Ada  Tidak Ada

10. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari  Ada  Tidak Ada

11. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan

protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka
terbatas yang berupa surat persetujuan orang tua siswa  Ya  Tidak .

12. Penataan ruang kelas jarak meja/kursi siswa minimal 1,5 m  Ya  Tidak .
13. Madrasah melakukan skrining kesehatan bagi guru, tenaga kependidikan,
dan siswa untuk memastikan kondisi kesehatan baik/tdk menularkan/tertular
covd 19. skrining zona lokasi tempat tinggal guru, tenaga kependidikan dan
siswa untuk memastikan tempat tinggalnya bukan merupakan episentrum
penularan Covid-19  Ya  Tidak .

14. Pengaturan waktu kegiatan belajar mengajar serta mengurangi durasi

aktivitas di madrasah agar tidak bersamaan dengan waktu kepadatan lalu
lintas/mencegah terjadi kerumunan  Ya  Tidak .

Sekayu, Agustus 2021

Kepala Madrasah Pengawas Madrasah,

Joharni,S.Ag Drs. H. Ahmad Nazali Nabawi,M.Si

NIP. 196901172005011014 .NIP.

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda Cawang (  ) pada jawaban yang dipilih