KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LEMBATA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 LEMBATA
Jalan Trans Lembata Nomor 12 Lewoleba
Email: mtsnnubatukan@kemenag.go.id atau mtsnegerinubatukan@yahoo.co.id

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SEKOLAH

MENUJU PEMBELAJARAN TATAP MUKA

No Aktual
Uraian Keterangan
. Ya Tidak
1. Ketersediaan Sarana Sanitasi dan kebersihan palimg sedikit:
a. Memiliki Toilet dan Kamar mandi bersih dengan Rasio
1:40 untuk siswa laki-laki dan 1:25 untuk siswa
perempuan
b. Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir
menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan
(handsanitizer) di setiap ruangan
c. Memiliki disinfektan dan alat penyemprot

2. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan seperti

puskemas klinik, rumah sakit, dll.
3. Kesiapan menerapkan Area Wajib Masker kain atau masker
tembus pandang bagi yang memiliki pesertas didik
disabilitas rungu
4. Memiliki thermogun atau alat pengukur suhu tembak

5 Pemetaan warga satuan pendidikan yang boleh melakukan

kegiatan di satuan pendidikan
a. Memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol
b. Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan
penerapan jaga jarak
c. Memiliki riwayat perjalanan dari daerah LEVEL 4 ,
LEVEL 3 dan menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
hari.
d. Memilioki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi
positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari
6. Memiliki satuan tugas untuk memastikan protocol kesehatan
berjalan dengan baik di sekolah
7. Melakukan sosialisasi protocol kesehatan COVID-19
kepada warga sekolah dan orang tua murid
9. Memilioki surat persetujuan dari orang tu/ wali murid

10. Menerapkan jaga jarak minimal 1-1,5 meter

a. Pengaturan tata letak meja dan kursi dalam ruangan
kelas minimal 1,5 meter
b. Pengaturan alur mobilitas warga satuan pendidikan
dengan memasang tanda penunjuk arah pada pintu
masuk sampai ruang kelas dengan masing-masing 1,5
meter dan menghindari kerumunan
No Aktual
Uraian Keterangan
. Ya Tidak
11. Kantin sekolah ditutup anak bawa bekal dan minuman botol
sendiri (tidak saling berbagi makanan dan minuman)
12. Dokumen Panduan protokol kesehatan di sekolah

13. Jumlah Siswa

14. SK Kepala Madrasah tentang tim Covid-19 yang telah

ditanda tangani oleh kepala Madrasah
15. Jumlah rombongan belajar

16. Shift belajar

17. Jumlah siswa per Rombel dalam 1 kelas

18. Pengelola UKS yang ditetapkan dengan SK Kepala

Madrasah
19. Ruangan UKS

20. Register UKS

Lewoleba, 27 Agustus 2021

Mengetahui Ketua Tim Satgas Covid 19

Kepala MTs Negeri 2 Lembata MTs Negeri 2 Lembata

Ramlah Budiman, S.Ag Siti Fatimah. S. Dasi, S.Si

NIP. 196811091997032001 NIP. 198405252010012029