PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1
Alamat : Jl.Gerilya RT.03 Desa Sungai Tabuk Keramat
Kecamatan Sungai Tabuk, Kabupaten Banjar Kode Pos 70653
Tlp. / WA : 0813 5258 3326 Email : sungaitabuk6303@gmail.com

LAPORAN HASIL PEMETAAN PHBS TATANAN SEKOLAH

Nama Sekolah :

NO INDIKATOR PHBS YA TIDAK KET

1 Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah

2 Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir

dan pakai sabun

3 Menggunakan WC sehat

4 Olah raga teratur di sekolah

5 Memberantas jentik nyamuk / 3M plus sekali

seminggu di sekolah
6 Tidak merokok di sekolah
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi

badan minimal 6 bulan sekali

8
Membuang sampah pada tempatnya
 LAPORAN HASIL PENDATAAN SARANA UKS

1. Jumlah murid/siswa seluruhnya :

Kelas X :

Lk :

Pr :

Kelas XI :

Lk :

Pr :

Kelas XII :

Lk :

Pr :

2. Jumlah kader kesehatan/dokter remaja :

3. Jumlah guru seluruhnya :

4. Nama guru UKS :

No. Hp/Wa :

5. Sarana lingkungan sekolah

- Jumlah jamban/WC :

- Jumlah tempat sampah :

6. Jumlah tempat cuci tangan :

- Jumlah kantin sekolah :

- Jumlah toga/kebun sekolah :

7. Kegiatan Ekstrakulikuler sekolah

1.

2.

3.