PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jl. Raya Tulehu KM 23 Ambon Kode Pos 97582
Email : puskesmastulehu@gmail.com

CEK LIST INDIKATOR PHBS DI TATANAN RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga :

Nama Responden :
Alamat :

INDIKATOR

1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2 Pemberian ASI eskslusif

3 Menimbang bayi dan balita secara berkala

4 Cuci tangan dengan sabun dan air bersih

5 Menggunakan air bersih

6 Menggunakan jamban sehat

7 Memberantas jentik nyamuk

8 Konsusi buah dan sayur

9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari

10 Tidak merokok di dalam rumah

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jl. Raya Tulehu KM 23 Ambon Kode Pos 97582
Email : puskesmastulehu@gmail.com

CEK LIST INDIKATOR PHBS DI TATANAN SEKOLAH

Nama Sekolah :
Nama Responden :
Alamat :

INDIKATOR

1 Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir

2 Jajan di Kantin sekolah yang sehat

3 Membuang sampah pada tempatnya

4 Mengikuti kegiatan olahraga di sekolah

5 Timbang badan dan ukur tinggi badan setiap 6 bulan sekali

6 Bebas Asap Rokok

7 Memberantas Jentik Nyamuk

8 Buang air besar dan buang aer kecil di jamban sekolah

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jl. Raya Tulehu KM 23 Ambon Kode Pos 97582
Email : puskesmastulehu@gmail.com

CEK LIST INDIKATOR PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA

Nama Instansi :
Nama Responden :
Alamat :

INDIKATOR

1 Memelihara kebersihan dan kerapian di lingkungan tempat kerja

2 Menggunakan air bersih

3 Menggunakan jamban sehat

4 Membuang sampah pada tempatnya

5 Mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir

Mengkonsumsi makanan dari kantin di lingkungan tempat kerja atau
6
membawa bekal dari rumah
7 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan tempat kerja

8 Melakukan olah raga/aktifitas fisik secara teratur

9 Tidak merokok di lingkungan tempat kerja