INSTRUMEN MONITORING

TIM PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS KOTA SIGLI

A. DATA TIM PROMKES SEKOLAH

1 Kepala Sekolah / Madrasah :
2 Alamat Sekolah / Madrasah :
3 Kode Pos :
4 No. Hp :

B. PENERAPAN 8 INDIKATOR PHBS SEKOLAH

Pelaksanaan
NO Uraian Hambatan yang dialami
Sudah Belum

1 Cuci tangan pakai sabun

2 Jajan di kantin sehat

3 Buang sampah pada tempatnya

4 Olah raga di sekolah

5 Menimbang BB dan mengukur TB

6 Tidak merokok di sekolah

7 Memberantas jentik nyamuk

8 BAB dan BAK di jamban sekolah

Pengelola Program Promkes

FAUZIAH, SKM
Nip. 19730314 200012 2 001
 INSTRUMEN MONITORING
TIM KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KOTA SIGLI

1 Kepala Sekolah / Madrasah :

2 Alamat Sekolah / Madrasah :
3 Kode Pos :
4 No. Hp :

Pelaksanaan
NO Uraian Hambatan yang dialami
Sudah Belum

1 Pembuangan air limbah

2 Jajan di kantin sehat

3 Buang sampah pada tempatnya

4 Olah raga di sekolah

5 Menimbang BB dan mengukur TB

6 Tidak merokok di sekolah

7 Memberantas jentik nyamuk

8 BAB dan BAK di jamban sekolah

Pengelola Program Promkes

FAUZIAH, SKM
Nip. 19730314 200012 2 001