RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KOTA SIGLI

TAHUN 2019

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja Admen, pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM : UKS, Kesling, Gizi
Pelayanan UKP: Laboratorium, Klinik Gizi, Klinik sanitasi
Administrasi manajemen: Disposisi surat masuk, Pengarsipan dokumen, Penomoran surat keluar

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
 -
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan
kegiatan UKM dsb)
-
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM UKS Kesling Gizi UKS Kesling Gizi UKS Kesling Gizi UKS Kesling Gizi

UKP Pelayanan klinik gizi Klinik Pelayanan klinik gizi Klinik Pelayanan klinik gizi Klinik Pelayanan klinik gizi Klinik
Laboratorium sanitasi Laboratorium sanitasi Laboratorium sanitasi Laboratorium sanitasi
ADMEN Disposisi surat Pengarsipan Penomoran Disposisi surat Pengarsipa Penomoran Disposisi Pengarsipa Penomoran Disposisi surat Pengarsipa Penomora
masuk dokumen surat keluar masuk n dokumen surat keluar surat masuk n dokumen surat masuk n dokumen n surat
keluar keluar

Tim Audit 1. Sri handayani,SH

2. Nurhayati
3. Dian Rahayu
4. Sri agustina
5. Rahmad
6. Ernawati, ST
7. Fauziah, SKM
8. Naimah, AMkl
9. Husna Amd Keb
10. Dewi Andiana
11. Trya Susanti
12. Raisa Tisna yani
13. Nikmawati
14. Dr. Nora
15. Khairul Mizwar
16. Ns. Nurlaina
Fajri
17. Sri Eka dewi
18. Husna, Amd AK
19. Mariani
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
 Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :