KUESIONER SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS) DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ________________________________

ALAMAT : Desa : ________________
Kecamatan : ________________
JUMLAH SISWA : Laki-Laki : _______ orang
Perempuan : _______ orang
JUMLAH DOKTER KECIL / KKR : _______ orang
GURU YANG SUDAH DILATIH UKS : _______ orang
RUANGAN UKS : ada / tidak ada *)
TANGGAL SURVEY : ________________

INDIKATOR PHBS SEKOLAH

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Mencuci Tangan dengan Air

Bersih yang Mengalir dan
Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana
cuci tangan dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan
cuci tangan pakai sabun
disekolah (sebelum makan,
setelah BAB atau setiap tangan
kotor)
2 Mengkonsumsi jajanan sehat
dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan
makanan tanpa pengawet dan
selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan
mengkonsumsi jajanan yang
disediakan di kantin sekolah
3 Menggunakan jamban yang
bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai
dengan ratio jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara
(bersih dan tidak berbau)
 c. Semua siswa menggunakan
jamban untuk BAB di sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas
fisik (olahraga) dengan waktu dan
jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai
belajar dan atau masing-masing
siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan
guru) setiap minggu, untuk
membersihkan bak mandi dan
penampungan air lainnya, menutup
penambungan air dan mengubur
barang bekas

6 Tidak merokok disekolah

Tidak ada siswa dan guru merokok
di lingkungan sekolah setiap hari

7 Menimbang berat badan dan

mengukur tinggi badan
Ada kegiatan siswa untuk
menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan diruang UKS
minimal 6 bulan sekali
8 Membuang sampah pada
tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat
penampungan sampah
sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu
buang sampah pada tempat
sampah (bak sampah)

TOTAL SKOR

..............,................................
Petugas Survey