KUESIONER SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT : Desa :
Kecamatan :
JUMLAH SISWA : Laki-Laki : orang
Perempuan : orang
JUMLAH DOKTER KECIL / KKR : orang
GURU YANG SUDAH DILATIH UKS : orang
RUANGAN UKS : ada / tidak ada *)
TANGGAL SURVEY :

INDIKATOR PHBS SEKOLAH

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang

Mengalir dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan pakai
sabun disekolah (sebelum makan,
setelah BAB atau setiap tangan kotor)
2 Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi
jajanan yang disediakan di kantin sekolah
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk
BAB di sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap
minggu, untuk membersihkan bak mandi dan
penampungan air lainnya, menutup
penambungan air dan mengubur barang bekas
 No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

6 Tidak merokok disekolah

Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
sekolah setiap hari
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan diruang UKS minimal 6 bulan
sekali
8 Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah
pada tempat sampah (bak sampah)

TOTAL SKOR

................., ..................................
Petugas Survey

( )

Kriteria Klasifikasi PHBS sekolah :

1. Sekolah Sehat (Klasifikasi Biru), Bila semua indikator PHBS Sekolah (8 indikator
terpenuhi atau dijawab “YA”)
2. Sekolah Klasifikasi Hijau, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 6 – 7
indikator.
3. Sekolah Klasifikasi Kuning, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 4 –
5 indikator.
4. Sekolah Klasifikasi Merah, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 1-3
indikator.
 PENJELASAN INDIKATOR DAN PENGISIAN KUESIONER

No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Keterangan

Indikator
1 Mencuci Tangan Sekolah yang dikatakan sekolah memenuhi Data diperoleh
dengan Air Bersih memenuhi indikator Mencuci indikator, bila kedua dengan
yang Mengalir dan Tangan dengan Air Bersih yang item pertanyaan pengamatan
Memakai Sabun Mengalir dan Memakai Sabun (a dan b) dijawab keberadaan
adalah sekolah yang : “YA” sarana cuci
a. memiliki sarana cuci tangan
tangan disetiap
yang dilengkapi dengan
sabun kelas dan
b. semua siswanya memiliki menanyakan
kebiasaan cuci tangan kepada guru dan
menggunakan air mengalir siswa di masing-
dan sabun sebelum makan, masing kelas
setelah BAB atau setiap tentang
tangan kotor.
kebiasaan cuci
tangan

2 Mengkonsumsi Sekolah yang memenuhi indikator Sekolah memenuhi Data diperoleh

jajanan sehat di mengkonsumsi indikator, bila kedua dengan
kantin sekolah jajanan sehat di kantin sekolah item pertanyaan pengamatan
adalah sekolah yang : (a dan b) dijawab keberadaan
a. memiliki kantin yang “YA” kantin dan
menyediakan makanan sehat
penyajian
tanpa pengawet ataupun
pewarna makanan di
berbahaya dan kantin sekolah
menyajikan makanan dengan dan
aman pada wadah yang menanyakan
bersih dan tertutup kepada guru,
b. siswanya mengkonsumsi pengelola kantin
makanan yang sehat di kantin
sekolah. dan siswa
tentang
kebiasaan
jajanan
disekolah

3 Menggunakan Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

jamban yang bersih indikator menggunakan indikator, bila ketiga dengan
dan sehat jamban yang bersih dan sehat item pertanyaan pengamatan
adalah sekolah yang : (a, b dan c) dijawab kondisi jamban
a. Sekolah memiliki jamban “YA” sekolah dan
sesuai dengan ratio jumlah
menanyakan
siswa
b. Jamban sekolah kepada guru,
terpelihara (bersih dan tidak dan siswa
berbau) tentang
c. Semua siswa kebiasaan BAB
menggunakan jamban untuk siswa disekolah
BAB di sekolah

4 Olahraga yang Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

teratur dan terukur indikator olahraga yang teratur indikator, bila item dengan
dan terukur adalah sekolah pertanyaan terpenuhi menanyakan
yang siswanya melakukan atau dijawab “YA” kepada guru dan
aktivitas fisik (olahraga) siswa tentang
dengan waktu dan jadwal jadwal olahraga
yang ditentukan seperti ada disekolah
kegiatan senam sebelum
mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki
jadwal pelajaran olahraga
setiap minggu.
No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Keterangan
Indikator
5 Memberantas jentik Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh
nyamuk indikator memberantas jentik indikator, bila item dengan
nyamuk adalah sekolah (siswa pertanyaan tersebut menanyakan
dan guru) yang melakukan terpenuhi atau kepada guru dan
kegiatan rutin setiap minggu, dijawab “YA” siswa tentang
untuk membersihkan bak kegiatan
mandi dan penampungan air pemberantasan
lainnya, menutup sarang nyamuk
penambungan air dan
mengubur barang bekas di
lingkungan sekolah.

6 Tidak merokok Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

disekolah indikator tidak merokok indikator, bila item dengan
disekolah adalah sekolah pertanyaan tersebut menanyakan
dengan siswa dan guru yang terpenuhi atau kepada guru dan
tidak merokok di lingkungan dijawab “YA” siswa tentang
sekolah setiap harinya. kebiasaan
merokok
disekolah

7 Menimbang berat Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

badan dan mengukur indikator menimbang berat indikator, bila item dengan
tinggi badan badan dan mengukur tinggi pertanyaan tersebut pengamatan
badan adalah sekolah yang terpenuhi atau peralatan
melaksanakan kegiatan dijawab “YA” diruang UKS dan
penimbangan berat badan dan menanyakan
pengukuran tinggi badan kepada guru
diruang UKS minimal 6 bulan serta siswa
sekali tentang kegiatan
penimbangan
dan pengukuran
tinggi badan
disekolah

8 Membuang sampah Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

pada tempatnya indikator membuang sampah indikator, bila kedua dengan
pada tempatnya adalah sekolah item pertanyaan pengamatan
yang : tersebut (a dan b) keberadaan bak
a. memiliki tempat dijawab “YA” sampah di kelas,
penampungan sampah
kebersihan
sementara (bak sampah)
disetiap ruangan kelas lingkungan
b. Siswa dan guru selalu buang sekolah dan
sampah pada tempat sampah menanyakan
(bak sampah), sehingga tidak kepada guru
ada sampah berserakan di serta siswa
lingkungan sekolah tentang
kebiasaan buang
sampah
KUESIONER SURVEI PERAN GURU DALAM PENERAPAN PERILAKU HIDUP
BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI SEKOLAH

Terdapat 9 peran guru dalam kegiatan belajar mengajar, yaitu : informator, organisator, motivator, pengarah,
misiator, transmitter, fasilitator, mediator, evaluator. (Sardiman, A.M, 2004).

Berikut beberapa peran guru dalam penerapan PHBS di sekolah :

1. Informator
Guru memahami dan memberikan informasi – informasi mengenai PHBS di sekolah.
2. Motivator
Memberikan motivasi pada anak, guru, dan warga sekolah lain untuk menjaga kebersihan dan
kesehatan dilingkungan sekolah.
3. Fasilitator
Fasilitas yang disediakan sekolah untuk menunjang perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengarah
Membimbing para siswa untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
5. Evaluator
Menilai dan menganalisis kemampuan siswa baik di bidang akademik atau non akademik
6. Inisiator
Guru memberikan contoh yang baik tentang penerapan PHBS di sekolah.

INDIKATOR PERAN GURU

Tida
No. Uraian Indikator Peran Guru Ya k Keterangan
Informator
1 Guru memahami dan memberikan informasi – informasi
mengenai PHBS di sekolah.
Motivator
2 Memberikan motivasi pada anak, guru, dan warga sekolah
lain untuk menjaga kebersihan dan kesehatan dilingkungan
sekolah.
Fasilitator
3 Fasilitas yang disediakan sekolah untuk menunjang perilaku
hidup bersih dan sehat
Pengarah
4 Membimbing para siswa untuk selalu menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.
Evaluator
5 Menilai dan menganalisis kemampuan siswa baik di bidang
akademik atau non akademik
Inisiator
6 Guru memberikan contoh yang baik tentang penerapan PHBS
di sekolah