LEMBAR OBSERVASI

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI SDN 1 BAHARI

Nama Sekolah : ________________________________

ALAMAT : Desa : ________________
Kecamatan : ________________
Tanggal Survey : ________________

Nama Observer : ________________________________

Tujuan : Untuk melihat sarana dan prasarana penunjang PHBS di Sekolah

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang

Mengalir dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
2 Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Memiliki jadwal pelajaran olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada alat pembersih penampungan air

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

6 Tidak merokok disekolah

Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
sekolah setiap hari
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
 Ada alat penimbang badan dan pengukur tinggi
8 Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)

TOTAL SKOR