YAYASAN DARUL BAROKAH AL QUDS

Nomor: AHU.0007534.AH.01.04.Tahun 2018

PONDOK PESANTREN DARUL BAROKAH AL QUDS
Alamat :Prambatan Kidul Rt 04 I Rw 04 Kaliwungu Kudus
No Telp 081 329709614
e-mail:Darulbarokahalquds@gmail.com

No : 42/PPS/DBA/Vlll/2021 Kudus,12 Agustus 2021

Hal : Pemberitahuan Masuk Pondok
Kepada Yth:
Bapak/lbu Orang Tua Santriwan/Santriwati
Pondok Pesantren Darul Barokah Al Quds
Di Tempat

Assalamu'alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Disampaikan dengan hormat kepada orangtua atau wali santri, bahwa berdasarkan
pada:
A. lntruksi Bupati kudus Selaku Ketua Satuan Tugas Penanganan covid - 19 di
Kabupaten Kudus, Nomor 360/08/2021 Tentang " lmplementasi Pengetatan
Aktivitas Masyarakat Pada Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM)
Level 3 Covid - 19 di Kabupaten Kudus.
B. Hasil Keputusan Rapat Pengurus Pondok dan Para Ustadz ustadzah Tanggal 11
Agustus 2021 Terkait Dengan Masuk Di Pondok Pesantren, Maka Kami Sampaikan
Hal-Hal sebagai Berikut :
1. Masuk Pondok di RencanakanSecara Bertahap dan Terjadwal Agar Tidak Terjadi
Kerumunan dan Tetap Menjaga Protokol Kesehatan.
2. Jadwal Masuk Pondok ( Terlampir ).
3. Satu Hari Sebelum Masuk Pondok Melaksanakan Rapid Antigen
- Jika Hasil Rapid Tes Dinyatakan Non Reaktif atau Negatif Maka Bisa Langsung
Masuk Pondok DenganMenunjukkan Hasilnya, Tetapi Apabila Hasil Rapid Tes
Dinyatakan Reaktif Maka lsolasi Mandiri di Rumah Masing-Masing.
- Jika Santri Ada Gejala Covid - 19 ( Demam, Batuk dan Pilek ) Tidak di
Wajibkan Masuk Pondok dan Tetap di Rumah ( informasi Daring Menyusul ).
 4. Santri Masuk pondok Mendapatkan Surat lzin Dari Oramg Tua ( Terlampir ).
5. Jika Orang Tua Tidak Mengizinkan Masuk Pondok Karena Alasan Kesehatan di
Perbolehkan.
6. Para Santri Wajib Memperhatikan dan Melengkapi Hal-Hal Yang Berkaitan
Dengan Protokol Kesehatan ( Terlampir ).
7. Tidak Boleh Membawa Sepeda Atau Sepeda Motor.
8. Pakaian Yang di Bawa Adalah Pakaian Seragam Madrasah dan Pakaian Harian
Maksimal 3 Pasang.
9. Selama Masa Pandemi Tidak Ada Sambangan I Menunggu lnformasi Lebih
Lanjut.
1 O. Jika ada hal-hal yang belum jelas bisa ditanyakan kepada ustadzah :
Khoirotun nisa' di nomor hp/wa 089695945583.

Demikian surat edaran ini, mohon maaf dan terimakasih.

Wassalamu'alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Mengetahui;
Pengurus
Ketua Sekretaris

Muh. Sholihuddin, S. PD.I Aisyah Kumala Dewi

 YAYASAN DARUL BAROKAH AL QUDS
Nomor: AHU.0007534.AH.Ol.04.Tahun 2018
PONDOK PESANTREN DARUL BAROKAH AL QUDS
Alamat :Prambatan Kidul Rt 04 I Rw 04 Kaliwungu Kudus
No Telp 081 329709614
e-mail:Darulbarokahalquds@gmail.com

LAMPIRAN JADWAL MASUK PONDOK

NO KE LAS HARi TANGGAL PUKUL KETERANGAN

1 XII AHAD, 15-08-2021 I 13.00-15.00 SEMUA PROGRAMATAU

I JURUSAN

2 VIII &XI KAMIS, 19-08-2021 I 13.00 - 15.00

3 VII &X SABTU, 21-08-2021 I 13.oo - 15.oo

I

Mengetahui;
Pengurus

Ketua Sekretaris

Muh. Sholihuddin, S. PD.I Aisyah Kumal Dewi

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Alam at

Sebagai Orang tua/wali dari:

Nama
Nomor lnduk Siswa
Kelas

Alam at

1. Menerangkan bahwa kami mengizinkan putra-putri kami untuk masuk ke Pondok

setelah rapid test di nyatakan non reaktif.
2. Apabila di Pondok di Nyatakan Reaktif I Positif Akan lsolasi Mandiri di Rumah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Kudus, Agustus 2021

Orang tua/wali

( )
Lampiran 1

PROTOKOL KESEHA TAN PONDOK PESANTREN DARUL BARO KAH AL-QUDS

UNTUK PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19
TAHUN 2021/2022

PROTOKOLKESEHA TAN SEBELUM MASUK PESANTREN

1. Santri diantar orang tua menggunakan kendaraan pribadi.

2. Santri menggunakan masker, cuci tangan pakai sabun (CTPS) dan membawa Hand Sanitizer.
3. Pengantar yang diijinkan masuk area pesantren hanya 1 orang.
4. Santri dan pengantar diperiksa suhu tubuhnya saat masuk area pesantren.
5. Santri membawa peralatan makan sendiri seperti Piring, Gelas, Sendok dan Garpu serta Botol
arr mmum.
6. Santri membawa peralatan ibadah seperti Sarung I Mukena (putri), Sajadah, Al Qur an dan Peci
Hitam (putra).
7. Santri melakukan registrasi sesuai aturan protokol kesehatan di Pesantren.

PROTOKOLKESEHATAN DI PESANTREN

1. Melakukan penyemprotan di area Pesantren dengan Disinfektan sebelum di tempati Santri dan
penyemprotan secara berkala.
2. Menyediakan alat Thermogun untuk deteksi Suhu Badan
3. Menyediakan Tempat Cuci Tangan Pakai Sabun(CTPS) beserta sabun di depan pintu masuk
Pesantren.
4. Mengatur jarak tempat tidur Santri sesuai standar kesehatan.
5. Mengatur jarak meja dan kursi makan sesuai protokol kesehatan.
6. Mengatur jarak meja belajar sesuai protokol kesehatan.
7. Menyusun protokol kesehatan di aula, ruang makan dan pintu masuk kamar.
8. Memberikan suplemen vitamin C satu bulan sekali.
9. Menyediakan tempat isolasi/karantina bagi santri yang sakit.
10. Membagi kamar mandi sesuaijurnlah santri agar tidak bergerombol dalam antrian.
11. Menyediakan alat kebersihan di masing masing kamar
12. Menyediakan tempat sampah tertutup.
13. Menyediakan Poster yang berisi Himbauan kepada santri.
14. Menyediakan waktu tambahan untuk kegiatan olah raga.
15. Membatasi aktifitas santri untuk keluar-masuk Pesantren.
PROTOKOL KESEHATAN DI AULA

1. Memastikan kebersihan lantai aula dengan di pel dengan cairan pembersih setiap hari.
2. Mewajibkan santri menggunakan masker dan membawa sajadah serta Al Qur an sendiri.
3. Membatasijabatan tangan dan jagajarak serta kontak fisik dengan santri lain.
4. Menyusunjadwal untuk membatasi jumlah muadzin.
5. Kegiatan pengajaran di aula dilakukan dengan menjaga jarak dan Memakai Masker Kecuali
Waktu Halaqoh Dengan Guru I Ustadz Ustadzah.
6. Menyediakan sabun di tempat wudlu.
7. Menyiapkan tempat sholat per nama untuk santri di aula

PROTOKOL KESEHA TAN RUANG MAKAN

1. Memastikan kebersihan makan dan minum yang disajikan setiap hari.

2. Memastikan kebersihan meja dan kursi makan setiap hari.
3. Memastikan kebersihan lantai dengan di pel dengan cairan pembersih setiap hari.
4. Menyediakan sabun untuk untuk cuci tangan.
5. Menyediakan sabun pembersih piring, gelas dan sendok di ruang makan.
6. Mengatur meja makan sesuai protokol kesehatan.
7. Mengatur jadwal makan agar tidak bergerombol berdasarkan tingkatan kelas.
8. Memastikan santri menggunakan peralatan makan dan rninum sendiri-sendiri.

PROTOKOLKESEHA TAN RUANG HALAQOH

I. Memastikan kebersihan ruang belajar dengan dipel dengan cairan pembersih setiap hari.
2. Mewajibkan santri menggunakan masker di ruang-ruang belajar.
3. Menjagajarak dan tidak kontak fisik dengan santri lain.
4. Kegiatan belajar mengajar antara guru dengan santri dilakukan dengan menjagajarak.
5. Senantiasa cuci tangan sebelumdan sesudah belajar.

PROTOKOLKESEHA TAN KAMAR TIDUR

1. Memastikan kebersihan lantai dan tempat tidur oleh santri masing-masing.

2. Memastikan kebersihan dan kerapihan baju di kamar.
3. Menempatkan pakaian kotor di ember tertutup.
4. Membersihkan jendela dan ventilasi setiap hari oleh santri.
5. Membiasakan cuci tangan dan kaki sebelum tidur.
~ROTOKOLRUANGISOLASI 11

1. Menyediakan rnang isolasi bagi santri yang sakit, untuk mecegah penularan ke santri lain.
2. Memastikan kebersihan ruangan dengan terlebih dahulu di semprot disinfektan dan di pel
setiap hari.
3. Memastikan santriyang sakit senantiasa menggunakan masker.
4. Memberikan perawatan dan pemberian obat kepada santri oleh pengurus kesehatan.
5. Memantau kondisi santri sakit sampai kembali sehat.
6. Menyediakan tempat cuci tangan pakai sabun atau hand Sanitizer dalam rnangan isolasi.
7. Melakukan kerjasama dengan puskesmas dalam penanganan santri yang sakit

PROTOKOL KEG IATAN PERIZINAN I KEPULANGA~

1. Tidak ada jadwal kepulangan santri dan kunjungan orang tua.

2. Santri ijin keluar pesantren hanya untuk kepentingan mendesak dengan didampingi oleh
ustadzJustadzah.
3. Santriselalu menggunakan masker saat ijin keluar dari pesantren.
4. Santriselalu didampingi oleh ustadzJustadzah saat keluar pesantren.
5. Media komunikasi orang tua dengan santri menggunakan telepon dari pondok

~KSI MELANGGAR PROTOKOL !(ESEHATAN I

1. Santri yang melanggar aturan protokol kesehatan mendapat teguran lisan terlebih dahulu.
2. Santri yang melanggar kembali setelah teguran lisan maka akan dipanggil dan di berikan sanksi
tindakan oleh ustadz/ustadzah.
3. Santri yang melanggar kembali setelah panggilan oleh ustadz/ustadzah maka dilakukan
pemanggilan orang tua.
4. Santri yang mengulang kembali pelanggaran setelah panggilan orang tua maka dikembalikan
ke orang tua untuk isolasi mandiri di rumah.
5. Sesudah telepon dari pondok
(Menutup telpon pukul 04.30-05.00 komunikasi dengan orang tua maksimal 1 minggu sekali
kecuali darurat)
LAMPIRAN2

PERLENGKAPAN SANTRI YANG HARUS DI BAWA KE PONDOK

1. PerlengakapanSantriwan Kelas X

a) Ember beserta tutupnya (Tinggi 30 cm)

b) Gayung
c) Handuk
d) Perlengkapan Mandi : Sabun mandi, sikat gigi dan pasta gigi
e) Perlengkapan ibadah : Sarung Batik (Laki-laki),baju gamis (Perempuan) baju koko putih, peci
hitam, sajadah dan Al Qur'an
f) Perlengkapan makan: Pi.ring, Sendok, gelas (1 Bu.ah) dan botol Minum berbahan melamin
g) Hanger pakaian
h) Sabun cuci
i) Hand Sanitizer
j) Sandal Swallow
k) Masker
I) Pakaian yang dibawa : Seragam madrasah , Seragam Pondok, Pakaian biasa (3 Pasang)

2. PerlengakapanSantriwatiKelas XI, XII

a) Ember beserta tutupnya (Tinggi 30 cm)
b) Gayung
c) Handuk
d) Perlengkapan Mandi : Sabun mandi, sikat gigi dan pasta gigi
e) Perlengkapan ibadah : Mukena, sajadah dan Al Qur' an
f) Perlengkapan makan : Pi.ring, Sendok dan gelas (1 Bu.ah) dan 1 botol minuman berbahan
melamin
g) Hanger pakaian
h) Sabun cuci
i) Hand Sanitizer
j) Sandal swallow
k) Masker

3. PerlengakapanTambahanSantri Kelas XI, XII

a) Hand Sanitizer
b) Masker
c) Perlengkapan makan pribadi Piring, Sendok dan gelas (1 Buah) dan 1 botol minuman
berbahan melamin

4. Jadwal KegiatanPondokDisampaikanSaat Masuk Pondok