Hal : Persetujuan Tinggal di Asrama DELI HUSADA Deli Tua

Yth. Rektor Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua

u.b. Kepala Asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua
Di Deli Tua

Dengan Hormat,
Saya yang betanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tua Kandung dari :

Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
NPM :
Alamat :

Dengan ini bermohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat memberikan izin kepada anak saya yang tersebut
diatas untuk masuk dan tinggal di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua terhitung mulai tanggal
11 Januari – 24 Januari 2021 untuk kegiatan Ulangan Praktek dan Ulangan Akhir Semester Ganjil TA
2020/2021 pada Program Studi Ilmu Keperawatan Program Diploma Tiga Fakultas Keperawatan Institut
Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua dengan ketentua, anak kami bersedia:
1. Mengikuti Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus Kesehatan Institut Kesehatan DELI
HUSADA Deli Tua, selama waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan Ulangan Praktek dan Ulangan
Akhir Semester Ganjil.
2. Mematuhi peraturan di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua dan tidak keluar asrama
selama kegiatan Ulangan Praktek dan Ulangan Akhir Semester Ganjil.
3. Membayar uang Rapid Test Antigen sebesar RP. 90.000 (Sembilan Puluh Ribu Rupiah) dan uang
makan selama tinggal di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua.
4. Tidak akan menuntut Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua, jika selama berada di asrama
terjadi gangguan kesehatan terhadap anak saya (terpapar Covid-19).

Demikian Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak lain. Atas perhatian dan izin dari Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Mahasiswa Yang Bersangkutan, Orang Tua