Hal :Persetujuan Tinggal di Asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

Yth. Rektor Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

u.b. Kepala Asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
Di
Lubuk Pakam

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURHAYATI
Tempat, Tgl Lahir : STABAT, 11 SEPTEMBER 1976
Pekerjaan : WIRAUSAHA
Alamat : DUSUN A’RIFAI DESA TITI PAYUNG KEC. AIR PUTIH KAB. BATU BARA

Orangtua Kandung dari :

Nama : TRI DINDA NOVITA SARI
Tempat / Tgl. Lahir : 20 FEBRUARI 2004
NPM :
Prodi/Semester : TEKNIK LABORATORIUM MEDIK (TLM)
Alamat : DUSUN A’RIFAI DESA TITI PAYUNG KEC. AIR PUTIH KAB. BATU BARA

Dengan ini bermohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat memberikan izin kepada anak saya yang tersebut diatas untuk
masuk dan tinggal di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) terhitung mulai tanggal
………………………untuk kegiatan praktikum/praktik lab dengan ketentuan, anak kami bersedia:
1. Mengikuti Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus Kesehatan Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
(INKES MLP) selama waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan Praktik Semester Gasal T.A 2020/2021.
2. Mematuhi peraturan di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) dan tidak keluar asrama
selama kegiatan praktikum/ praktik lab
3. Membayar uang Rapid Test sebesar Rp. 50.000 (Lima Puluh Ribu Rupiah) dan uang makan selama tinggal di
asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam . (Bagi yang selama ini tidak tinggal di Asrama)
4. Tidak akan menuntut Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam, jika selama berada di asrama terjadi gangguan
kesehatan terhadap anak saya (terpapar Covid-19), Jika ada yang terpapar Covid-19 maka Gugus Kesehatan Institut
Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) akan berkordinasi dengan Satgas Covid-19 Tingkat Kecamatan
dan Kabupaten.

Demikianlah Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksahan dari pihak lain.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
RABU,15 September 2021
Mahasiswa Yang Bersangkutan, Orangtua _______________

Materai 6000

_______________________ _________________