SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA MENGIKUTKAN ANAKNYA

MELAKSANAKAN EKSTRAKULIKULER DI SEKOLAH
(khusus Satpen di zona hijau dan kuning yang sudah memperoleh izin)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________
Tempat/ Tgl Lahir : ___________________________________________
No. KTP : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________

Adalah benar sebagai Orangtua / Wali Siswa* atas nama :

Nama Siswa : ___________________________________________
NISN : ___________________________________________
Tempat/ Tgl Lahir : ___________________________________________
Kelas / Jurusan : ___________________________________________

*coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan penuh tanggung jawab mengizinkan anak
saya tersebut diatas untuk mengikuti Ekstrakulikuler (Ekskul) Tahun Pelajaran 2020/2021 di
sekolah dan jika terjadi sesuatu yang menimpa anak saya tersebut terkait pandemi Covid-19
seperti terpapar/terjangkit Covid-19 dalam melaksanakan Ekstrakulikuler (Ekskul) tersebut maka
saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak Sekolah dan pihak lain manapun.
Untuk mendukung keselamatan dan kesehatan selama pelaksanaan Ekstrakulikuler
(Ekskul) tersebut maka saya akan :
1. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu memakai alat pelindung diri seperti
memakai masker dengan benar, atau menggunakan Faceshield selama di sekolah dan
rajin mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dan mengikuti semua protokol
kesehatan pencegahan Covid-19 di sekolah serta di rumah.
2. Menjaga asupan gizi dan istirahat anak saya agar imunitas tubuhnya baik.
3. Jika anak saya sakit/demam/flu maka saya akan segera berkomunikasi dengan Wali
Kelasnya untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan segera membawanya ke
fasilitas layanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik, rumah sakit atau lainnya).
4. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu menjaga nama baik Sekolah dan mentaati
aturan Sekolah dimanapun berada.

Jika saya dan anak saya melanggar salah satu point pernyataan tersebut diatas maka saya
akan tunduk, taat dan mengikuti serta tidak akan mengajukan keberatan apapun terhadap
keputusan Sekolah terkait pelaksanaan Ekstrakurikuler Tatap Muka (PETM) ini sesuai aturan
yang berlaku di Sekolah.

………………, ……… 2020

OrangTua / Wali Murid

Materai
6000

………………………..
(nama lengkap)