SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………
Sekolah : SMK Keluarga Widuri
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Siap melaksanakan Job Training di Industri sesuai dengan jangka waktu yang telah ditetapkan
oleh SMK Keluarga Widuri.
2. Bersedia melaksanakan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak SMK Keluarga Widuri
maupun dari pihak Industri yang bersangkutan.
3. Bersedia menerima sanksi untuk tidak naik kelas dan atau dikembalikan kepada orangtua dan
atau sanksi lain yang telah ditetapkan oleh SMK Keluarga Widuri apabila pada saat On The
Job Training melakukan pelanggaran (dikeluarkan dari industri/tempat pelaksanaan job
training) atau tidak melaksanakan point 2.
4. Selama menjalankan On The Job Training bersedia menanggung segala resiko yang timbul
akibat kesalahan yang saya perbuat dan oleh karena itu, saya dan pihak Orangtua/Wali Siswa
tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, …………………..
Koordinator Training, Yang membuat pernyataan,

Ratna Dewi Muaenny GP, S.Pd. ______________________

Mengetahui / Menyetujui :

Pihak Sekolah Pihak Orangtua/Wali Siswa,

Kepala SMK Keluarga Widuri,

Dra. Harsasi Retno Wulandari ______________________