SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua/Wali Siswa : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
No. Telp/Hp : ....................................................................
Nama Siswa : ....................................................................
NIS : ....................................................................
Kelas/Konsentrasi Keahlian : ....................................................................
Dengan ini menyatakan Memberikan Izin / Tidak Memberikan Izin⃰ ) kepada
anak kami tersebut untuk melakukan PKL secara langsung di
Saya selaku orangtua / wali siswa dengan ini berjanji dan menyatakan bahwa :

1. Anak kami dalam keadaan badan yang sehat.

2. Anak kami sudah melakukan Vaksinasi Ke 1, 2 atau bosster
3. Anak kami bersedia mematuhi protokol kesehatan dan keselamatan kerja
4. Bersedia memenuhi alat pelindung diri kesehatan dan keselamatan kerja
5. Bersedia untuk mengantar jemput anak selama PKL atau melengkapai
kelengkapan kendaraan bermotor seperti : STNK, SIM, dan Helm
6. Bersedia untuk menanggung segala biaya yang dibutuhkan anak selama PKL
7. Bersedia mendaptarkan kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenaga
Kerjaan khusus siswa PKL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
tanggung jawab.

Jakarta, ______________20__
Siswa, Orang Tua/ Wali Siswa

Materai 10.000

________________________ ________________________
Mengetahui

Waka.Bid Kehumasan dan kemitraan Kepala konsentrasi Keahlian,

Teknik………………….

Erwan Lunarko, M.Pd ________________________

NIP. 197305122008011014

*)Coret salah satu

 PERJANJIAN SISWA PRAKERIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Kelas / Jurusan :
No Handphone siswa : :
No Handphone Orang Tua :
Nama Perusahaan :
Hari/tgl mulai prakerin : :
Hari/tgl berakhir :
Sehubungan dengan diberikan kesempatan melaksanakan Praktek Kerja Lapangan kepada saya,
maka dengan ini saya berjanji :
1. Mematuhi dan Melaksanakan semua peraturan yang berlaku di perusahaan tersebut.
2. Menjunjung dan menjaga nama baik sekolah dengan bersikap dan bertingkah laku
sesuai dengan tata tertib Sekolah Menengah Kejuruan ( SMK ) Negeri 4 Jakarta
3. Hadir sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan dengan jadwal perusahaan
4. Memberikan keterangan apabila tidak hadir dalam melaksanakan prakerin
5. Bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi kerusakan peralatan/perlengkapan
perusahaan akibat keteledoran/kelalaian saya
6. Mengikuti materi pelajaran sesuai dengan jadwal yg telah ditentukan oleh pihak
sekolah
7. Apabila penentuan kenaikan tingkat saya dinyatakan TIDAK NAIK KELAS akibat
melalaikan tugas saya sesuai butir-butir diatas, hal tersebut adalah menjadi tanggung
saya sepenuhnya dan siap mengundurkan diri dari SMK N 4 Jakarta
8. Wajib belajar di sekolah setelah selesai melaksanakan PKL
9. Melaporkan hasil praktek ke pihak pembimbing PKL

Jika ternyata TIDAK MELAKSANAKAN point tersebut diatas, saya bersedia

DIBERHENTIKAN/DIKELUARKAN dari SMK Negeri 4 jakarta, hal-hal lain yang belum tertuang
dalam perjanjian diatas akan dibicarakan kemudian.

Dengan perjanjian ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Jakarta, ______________20__
Orang Tua / Wali Siswa, Yang membuat perjanjian

________________________ ________________________
Mengetahui
Waka.Bid Kehumasan Pembimbing PKL Wali kelas
dan kemitraan

Erwan Lunarko, M.Pd _____________________ _____________________

NIP. 197305122008011014
 SURAT PERNYATAAN
SISWA SMK NEGERI 4 JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kelas :
Kosentrasri Keahlian :
Nama orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama mengikuti PKL :

1. Akan menjalankan dengan disiplin
2. Akan melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab
3. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
4. Sanggup mentaati segala peraturan sekolah dan DUDI
5. Sanggup memakai seragam sesuai dengan ketentuan sekolah dan DUDI
6. Tidak merokok, tidak meminum minuman keras, tidak memakai atau terlibat
NARKOBA
7. Tidak berpenampilan dan menggunakan make up berlebihan
8. Tidak melakukan bulliying dan ujaran kebencian berbau sara
9. Tidak terlibat Tindakan kekerasan atau perkelahian

Apabila tidak mentaati hal tersebut di atas dan dikeluarkan dari DU/DI selama PKL maka saya
sanggup menerima sanksi yaitu:
1. Mengudurkan diri dari sekolah dan tidak akan menuntut pihak sekolah ke pihak yang
berwajib apabila saya terkena sanksi ini.

Surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenarnya, dengan diketahui oleh orang tua siswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Jakarta, ______________20__
Orang Tua / Wali Siswa, Yang membuat pernyataan

Materai 10.000,-

________________________ ________________________