UNIVERSITAS

ISLAM RIAU

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________

Tempat/tanggal lahir : _____________________________________________

No. Testing/ No. Registrasi : _____________________________________________

Fakultas : _____________________________________________

Program Studi : _____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya menyatakan bahwa semua dokumen yang diupload/unggah pada sistem verifikasi
dokumen mahasiswa baru Universitas Islam Riau Tahun Akademik 2021/2022 adalah
benar.
2. Saya bersedia didiskualifikasi sebagai mahasiswa baru Universitas Islam Riau TA.
2021/2022 apabila semua dokumen yang saya upload/unggah sebagaimana pada point 1
di atas tidak benar (palsu).
3. Saya sanggup dan bersedia untuk menaati segala peraturan dan ketentuan yang tertuang
dalam SK. Rektor No. 003/UIR/PR/2018 Tentang Tata Tertib dan Kode Etik Mahasiswa
Universitas Islam Riau, Buku Pedoman Akademik Universitas Islam Riau, Buku Panduan
Organisasi Mahasiswa dan semua ketentuan lain baik yang tertulis maupun yang tidak
tertulis.
4. Saya menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup untuk menunaikan segala kewajiban
saya sebagai Mahsiswa sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Islam Riau.
5. Tidak akan membuat keonaran dan merusak segala fasilitas Universitas Islam Riau.
6. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan atau peredaran Narkotika dan Zat Adiktif lainnya.
7. Bersedia di Drop Out bilamana selama 4 semester berturut-turut tidak aktif sebagai
mahasiswa.
8. Apabila dikemudian hari saya ternyata melanggar atau tidak mematuhi pernyataan saya
ini, maka saya bersedia menerima segala sanksi dan hukuman yang berlaku, atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Mahasiswa, tanpa ada tuntutan apapun dari
saya kepada Universitas Islam Riau.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kesadaran dan kemauan sendiri
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................................,.......,..........................,2021
Hormat Saya,

Materai

Rp. 10.000,-

________________________________
Nama Lengkap & Tanda Tangan