Nama :........................................................................................................
Program Studi :........................................................................................................
Nomor HP/Tlp. :........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta
bersedia diberi Sanksi Hukum maupun Akademis, apabila saya melanggar pernyataan tersebut.
...................,.................................2021
Materai 10000
(____________________________) (__________________________)
Nama Terang Nama Terang