SURAT PERNYATAAN

Program Magister

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (tanpa gelar) : ……………………………………………………………………………………………………...

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………...

Agama : ……………………………………………………………………………………………………...

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

Kab/Kota : ……………………………………………………………………………………………………...

Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………...

Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………...

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Legalisir ijazah dan transkrip nilai yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program Magister
Pascasarjana UIN Sunan Ampel Surabaya adalah sesuai dengan aslinya;
2. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir pendaftaran adalah BENAR;
3. Saya tidak berkeberatan apabila Program Magister Pascasarjana UIN Sunan Ampel Surabaya
mengadakan tes khusus (akademik, kesehatan dll) dalam rangka proses penerimaan ini;
4. Apabila saya diterima pada Program Magister Pascasarjana UIN Sunan Ampel Surabaya, maka
saya akan MENTAATI semua ketentuan yang berlaku bagi peserta program studi di lembaga ini,
dan akan melepaskan jabatan/tugas-tugas lain yang mengganggu kelancaran studi selama
mengikuti Program Magister Pascasarjana UIN Sunan Ampel Surabaya;
5. Apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program Magister saya dinyatakan diterima, maka
saya sanggup membayar biaya studi tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku selama
menempuh pendidikan Program Magister Pascasarjana UIN Sunan Ampel Surabaya;
6. Program Studi yang telah saya dipilih adalah keputusan final dan tidak berubah sampai masa
studi selesai/Lulus;
7. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuji, selama
mengikuti Program Magister Pascasarjana UIN Sunan Ampel Surabaya maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari orang lain.
Surabaya, ……………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

_____________________________________