SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMENUHI KODE ETIK MAHASISWA IAIN BATUSANGKAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________

Asal Sekolah/Madrasah : ________________________________________

Jurusan : ________________________________________

Anak dari : ________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya berjanji untuk :

1. Menjadi mahasiswa sesuai dengan pilihan jurusan/program studi yang telah

ditetapkan.
2. Memberikan informasi dan data pribadi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
3. Mengikuti semua peraturan yang berlaku di Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Batusangkar.
4. Berpakaian sesuai syariat Islam dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Perempuan
Berpakaian rapi dengan baju basiba/baju kurung yang longgar, tidak transparan,
tidak mencolok, jilbab menutup dada, memakai sepatu dan kaos kaki.
b. Laki-laki
Berpakaian rapi dengan baju kemeja/koko/batik, celana panjang bahan dasar, tidak
mencolok, tidak kedodoran, tidak ketat, tidak memakai perhiasan (gelang, kalung
dan/atau anting), serta memakai sepatu dan kaos kaki.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kemauan sendiri. Apabila
data yang saya berikan tidak sesuai dengan sebenarnya, dan/atau saua melakukan
pelanggaran dikemudian hari, saya bersedia menerima segala konsekuensi dan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

……………..**), …………………………
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Saya yang menyatakan

Materai
6000

...................................... ...........................................

* Coret/hapus yang tidak perlu

** Nama daerah asal