SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

ETIKA PROFESI AHLI KESEHATAN KERJA INDONESIA

PERHIMPUNAN AHLI KESEHATAN KERJA INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________________________

Asal Perguruan Tinggi : _______________________________________________________

: _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

: _______________________________________________________

Nomor Anggota PAKKI : _______________________________________________________

Provinsi : _______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah memperoleh, membaca dan memahami lafaz sumpah Profesi Ahli Kesehatan
Kerja Indonesia dan Kode Etik Ahli Kesehatan Kerja Indonesia yang ditetapkan oleh
Perhimpunan Ahli Kesehatan Kerja Indonesia.

2. Saya akan memenuhi menerapkan Sumpah Ahli Kesehatan Kerja Indonesia tersebut dalam
menjalankan profesi Saya sebagai Ahli Kesehatan Kerja Indonesia

3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Perhimpunan Ahli Kesehatan Kerja
Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Sumpah Profesi Ahli Kesehatan
Kerja Indonesia dan Kode Etik Ahli Kesehatan Kerja Indonesia

Pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak mana pun. Semoga
Tuhan Yang Maha Esa memudahkan Saya dalam mematuhi dan menerapkan Kode Etik Ahli
Kesehatan Kerja Indonesia.

Yang Membuat Pernyataan Perhimpunan Ahli Kesehatan

Kerja Indonesia Pengda Sul-Sel

Materai Rp. 10.000

(_______________________) (Ilham Arifai, SKM., M.Kes)

NIRA : 201573000006