Lembar 2

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG TANGERANG
Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

PENELITIAN PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nama : ____________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________
_____________________________________________________
Anggota IDI Cabang : _____________________________________________________
NPA IDI : _____________________________________________________

Berdasarkan :

A. Surat Keterangan Sehat

Dari :
Tanggal :
Pemeriksa :
Tanda Tangan :
Catatan :

Dinyatakan dalam keadaan Fisik mental layak praktek / tidak layak praktek,

B. Mempunyai Sertifikat PKB, dan telah memperoleh SKP sebanyak ………….

Pemeriksa :
Tanda Tangan :
Catatan :

C. Memiliki moral dan etika yang baik, untuk melakukan tugas sesuai dengan kode etik
profesi, serta telah menyatakan tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hokum
apapun.
Pemeriksa :
Tanda Tangan :
Catatan :

Maka permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek yang bersangkitan dapat diterima /
ditolak
Alasan penolakan :
Saran :

Tangerang, _______________________

Sekretaris, Ketua KRIP

IDI Cabang Tangerang