IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG PADANG LAWAS
Sekretariat : Jl. Ki Hajar Dewantara Sibuhuan
(Kompleks Kantor Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang lawas)
(082276018766-08126500566-085297053147)

Perihal : Permohonan Menjadi Kepada Yth,

Anggota IDI Cabang Padang Lawas. Ketua IDI Cabang Padang Lawas
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : .............................................................................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : .............................................................................................................................................
Institusi Pendidikan : .............................................................................................................................................
Tahun Lulus Terakhir : .............................................................................................................................................
Status Kepegawaian : Dokter PNS / BUMN / TNI / POLRI/ Swasta/ Non Pegawai (*)
Dokter Purna Waktu / Full Timer pada Rumah Sakit ..........................................................
Anggota IDI Cabang : .............................................................................................................................................
NPAC / NPA IDI : .............................................................................................................................................
Alamat Rumah (KTP) : .............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
No. STR : ................................................................. Masa Berlaku ...................................................
No. Telp / HP : ................................................................. Alamat Email ....................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IDI Cabang Padang Lawas dan sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan :
1. 2 lembar fotokopi STR yang masih berlaku.
2. 2 lembar fotokopi ijazah Dokter Umum / ijazah Dokter Spesialis
3. 1 lembar fotokopi Surat Keterangan Selesai Masa Bakti (SMB) (untuk yang sudah PTT)
4. 2 lembar fotokopi KTP / Surat Domisili
5. 3 lembar pas foto 2 x 3
6. 1 lembar pas foto 3 x 4
7. Surat Mutasi (bagi angota yang mutasi)
8. Fotokopi sertifikat seminar/simposium minimal 6 SKP (maksimal 1 tahun sebelumnya)

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak sedang menjalankan sanksi profesi atau sanksi hukuman
apapun dan bersedia patuh terhadap aturan di organisasi serta bersedia memenuhi kewajiban sebagai anggota .
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih

Sibuhuan,........................................

Pemohon

_________________________________
Catatan :
(*) Coret yang tidak perlu
Tidak menerima STR Asli atau fotokopi berwarna
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG PADANG LAWAS
Sekretariat : Jl. Ki Hajar Dewantara Sibuhuan
(Kompleks Kantor Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang lawas)
(082276018766-08126500566-085297053147)

LEMBAR PENELITIAN
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IDI CABANG PADANG LAWAS

Nama : .............................................................................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : .............................................................................................................................................
Institusi Pendidikan : .............................................................................................................................................
Tahun Lulus Terakhir : .............................................................................................................................................
Anggota IDI Cabang : .............................................................................................................................................
NPAC / NPA IDI : .............................................................................................................................................
Alamat Rumah (KTP) : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
No. STR : ................................................................... Masa Berlaku ..................................................
No. Telp / HP : ................................................................... Alamat Email ..................................................

Berdasarkan Data Persayaratan :

2 lembar fotokopi STR
2 lembar fotokopi ijazah Dokter Umum / ijazah Dokter Spesialis
1 lembar fotokopi Surat Keterangan Selesai Masa Bakti (SMB) (untuk yang sudah PTT)
2 lembar fotokopi KTP / Surat Domisili
3 lembar pas foto 2 x 3
1 lembar pas foto 3 x 4
Surat Mutasi (bagi angota yang mutasi)
Fotokopi sertifikat seminar/simposium minimal 6 SKP (maksimal 1 tahun sebelumnya)
Pernyataan tidak sedang menjalankan sanksi profesi atau sanksi hukuman apapun
Pernyataan bersedia patuh terhadap aturan di organisasi
Pernyataan bersedia memenuhi kewajiban sebagai anggota .

Berdasarkan Data Wawancara :

Maka Permohonan dari nama yang tersebut di atas untuk menjadi anggota IDI Cabang Padang Lawas dapat diterima /
ditolak
Alasan penolakan :

Saran :

Sibuhuan,......................................
Pengurus IDI Cabang Padang Lawas

_____________________________
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG PADANG LAWAS
Sekretariat : Jl. Ki Hajar Dewantara Sibuhuan
(Kompleks Kantor Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang lawas)
(082276018766-08126500566-085297053147)

LEMBAR PENELITIAN
PERMOHONAN REKOMENDASI S.I.P

Nama : .............................................................................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : .............................................................................................................................................
Institusi Pendidikan : .............................................................................................................................................
Tahun Lulus Terakhir : .............................................................................................................................................
Anggota IDI Cabang : .............................................................................................................................................
NPAC / NPA IDI : .............................................................................................................................................
Alamat Rumah (KTP) : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
No. STR : ................................................................... Masa Berlaku ..................................................
No. Telp / HP : ................................................................... Alamat Email ..................................................

Berdasarkan Data Persayaratan :

1 lembar STR Legalisir yang asli (akan dikembalikan bersama Surat Rekomendasi)
1 lembar fotokopi STR
1 lembar fotokopi ijazah Dokter Umum / ijazah Dokter Spesialis
1 lembar fotokopi KTP / Surat Domisili
1 lembar fotokopi SIP yang sudah ada
1 lembar pas foto 2 x 3
Surat Keterangan Izin atasan langsung bagi dokter PNS dan 1 lembar fotokopinya
Surat Keterangan dari Perhimpunan Dokter Spesialis Cabang Medan/sumut (bagi dokter spesialis)
Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB dan klinik terkait, bagi yang praktek pribadi, menyertakan Surat
keterangan tempat praktek
1 lembar fotokopi SIP lama yang akan diperpanjang masa berlakunya.(bagi perpanjangan masa berlaku SIP)
Surat Keterangan Pencabutan SIP dari Dinas Kesehatan atau BPPT setempat. (bagi perubahan SIP)
Pernyataan tidak sedang menjalankan sanksi profesi atau sanksi hukuman apapun

Berdasarkan Data Wawancara :

Maka Permohonan dari nama yang tersebut di atas untuk mendapatkan Rekomendasi SIP dari IDI Cabang Padang lawas
dapat diterima / ditolak
Alasan penolakan :

Saran :

Sibuhuan,........................................
Ketua KRIP IDI Cabang Padang Lawas

_____________________________
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG PADANG LAWAS
Sekretariat : Jl. Ki Hajar Dewantara Sibuhuan
(Kompleks Kantor Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang lawas)
(082276018766-08126500566-085297053147)

FORMULIR PENDAFTARAN
KARTU ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG / MUTASI
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan ( mendaftar baru / daftar ulang / mutasi * ) sebagai anggota IDI
dan saya bersedia mentaati AD/ART dan ketentuan – ketentuan organisasi IDI.
Adapun data-data mengenai diri saya sbb : ( Isi dengan huruf balok )

1. Nama Lengkap :
2. Warga Negara : Wanita Pria
3. Agama :
4. Tempat Lahir : Tgl/Bln/Thn
5. Alamat Rumah :
Kota / Kab :
6. No HP :
7. Alamat Praktek :
Kota / Kab : Telp :
8. Alamat Kantor :
Kota / Kab : Telp :
9. Jabatan Dikantor :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Guru Besar / Prof : Ya Tidak Gelar Akademik Tertinggi : S1 S2 S3
11. Ijazah D.U di FK. UNIV : Tgl/bln/thn
12. Ijazah Sp/S2 di FK.UNIV : Tgl/bln/thn
13. Spesialis :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Spesialis Konsultan : Ya Tidak
14. Ijazah Doktor di UNIV : Tgl/bln/thn
15. Nama Suami / Istri* :
16. Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang ………………………………………..Tahun Mutasi
……….………….
17. NPA IDI Pusat : No.KTA/ATM
( diisi oleh Pengurus Besar IDI )
Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui
Pengurus IDI Cabang Tangerang Pengurus Besar IDI
……………………. ……………………………….. ………………………………….
Foto 2X3 Foto 2X3