PT.

SUMBAWA TIMUR MINING

INTERNATIONAL SOS FIRST AID POST
Jl. Lintas Lakey, Dusun Nangasia, Desa Marada, Kec Hu’u, Kabupaten Dompu,
Nusa Tenggara Barat Tlp: (+62) 8121007183
============================================================================

SURAT PENGANTAR TEMUAN MCU

SP : 22/VI/ISOS/2022
Dompu, 10 Juni 2022

Kepada Yth. / To

TS Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Di / at
Tempat

Bersama ini saya rujuk pasien :

Nama : Tn. Syahril Ramadoan

Perusahaan : CV IKB
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Helper
Temuan MCU : GDP 148, TGL 392,

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut, sesuai bidang teman sejawat.

Terima kasih

Salam sejawat,

dr. Michael Octavianus Kandowangko

Intl. SOS Doctor on Site

Catatan : Hasil MCU dibawa dan ditunjukkan ke dokter rujukan

Int’l SOS Indonesia Region

Referral Letter Form – April 2009
 PT. SUMBAWA TIMUR MINING
INTERNATIONA SOS FIRST AID POST
Jl. Lintas Lakey, Dusun Nangasia, Desa Marada, Kec Hu’u, Kabupaten Dompu,
Nusa Tenggara Barat Tlp: (+62) 8121007183
============================================================================
SURAT JAWABAN PENGANTAR TEMUAN MCU
Consulting Discharge Letter
Kepada Yth. / To :

dr. Michael Octavianus Kandowangko

SOS Doctor
di / at PT STM

Yth. Doctor / Dear Doctor,

Menjawab konsul saudara mengenai orang sakit / Concerning the following patient :

N a m a / Name :
U m u r / Age :
Perusahaan/Company :
ID No. : …….……………………………………………
dengan diagnosa / masalah : .......................................................................
with diagnose / problem

Adapun hasil - hasil pemeriksaan yang didapatkan :

Please find the following examination / treatment carried out during the care :

Pemeriksaan fisik :
Physical Assessment

Pemeriksaan Lab baru :

Diagnosa :
Diagnose

Pengobatan :
Therapy

Saran Kesehatan :
Recommendation

Rekomendasi Kerja : Saat ini bisa bekerja untuk pekerjaan yang disebutkan diatas
Recommendation
Saat ini butuh Istirahat dan menjalani pengobatan

Atas konsul Ts. kami ucapkan terima kasih / Thank you for referring this patient to me.
………………….., ……………………
Salam,
Yours sincerely,

Dr. ................................

Int’l SOS Indonesia Region

Referral Letter Form – April 2009