DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEPAUK

Jln. Manunggal AMD KE 34 Telp. (0565) 2025783 Sepauk - 78662

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441.6 / / Per / 15

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sepauk Kecamatan Sepauk, Kabupaten Sintang,
menerangkan :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Tempat Tgl Lahir : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : ................................................................................................................................
................................................................................................................................

Dalam pemeriksaan kami yang bersangkutan menderita

........................................................................................................................................
Sehingga memerlukan istirahat dari Tanggal, ........................................ s/d ...............................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sepauk, 201
Yang memeriksa

................................................
NIP/NRPTT.
 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEPAUK
Jln. Manunggal AMD KE 34 Telp. (0565) 2025783 Sepauk - 78662

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441.6 /1444 / Per / 15

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sepauk Kecamatan Sepauk, Kabupaten Sintang,
menerangkan :

Nama : Ny.TUNUT
NIP :-
Tempat Tgl Lahir : Wonosobo, 01-07-1966
Pekerjaan : Karyawan PT. CKS
Alamat : Desa Temawang Muntai, Kecamatan Sepauk, Kabupaten Sintang

Dalam pemeriksaan kami yang bersangkutan menderita

CHF (Cardio Heart Failure)

Sehingga yang bersangkutan tidak bisa melakukan aktivitas yang berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sepauk, 18 Desember 2015

Yang memeriksa

Dr. RAHENDRA WIJAYA J

NIP/NRPTT. 14.1.520 036
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Sebagai pasien / orang tua / wali dari pasien : .........................................
Menyatakan :
1. Bebas dari segala penyakit dalam; termasuk darah tinggi, kencing gula, penyakit jantungan,
kelainan darah dan lain – lain; tidak lagi hamil (bagi perempuan); tidak alergi obat.
2. Berbadan sehat dan gigi yang akan di cabut tidak dalam keadaan sakit.
3. Menyetujui setiap instruksi yang disampaikan.
4. Ingin mencabut gigi ......................................
5. Setuju untuk di lakukan pembiusan dan pencabutan gigi dengan segala resiko.
6. Menyatakan bahwa semua hal di atas adalah benar, sadar dan tanpa paksaan.

Sepauk,
Pasien,

( ..................................... )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Sebagai pasien / orang tua / wali dari pasien : .........................................
Menyatakan :
1. Bebas dari segala penyakit dalam; termasuk darah tinggi, kencing gula, penyakit jantungan,
kelainan darah dan lain – lain; tidak lagi hamil (bagi perempuan); tidak alergi obat.
2. Berbadan sehat dan gigi yang akan di cabut tidak dalam keadaan sakit.
3. Menyetujui setiap instruksi yang disampaikan.
4. Ingin mencabut gigi ......................................
5. Setuju untuk di lakukan pembiusan dan pencabutan gigi dengan segala resiko.
6. Menyatakan bahwa semua hal di atas adalah benar, sadar dan tanpa paksaan.

Sepauk,
Pasien,

( ..................................... )