Yth.

Ketua Lembaga Nasional

Orang Tua Asuh (GNOTA)
Kabupaten Kediri
Di Kediri

SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Irawan Dwiyanto
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 08 November 1997
NIM : 1625010110
Universitas : Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”
Jawa Timur
Jurusan/Fakultas : Agroteknologi/Pertanian
Semester :4
Alamat : RT/RW 004/014 Dsn. Bancangan- Ds. Blaru-Kec.
Badas- Kab. Kediri

Nomor HP : 083896522862 / 085736718801

BIODATA ORANG TUA

Nama Ayah : Moh. Wahyudi
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 27 April 1967
Pekerjaan : Penjual Es
Kondisi : Masih Hidup
Nama Ibu : Imroatus Solikah
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 09 Mei 1967
Pekerjaan : Buruh tani/ Perkebunan
Kondisi : Masih Hidup
Nomor HP : 082231565115
 Dengan ini mengajukan surat permohonan bantuan Beasiswa GNOTA
kepada Bapak/ Ibu. Sebagai bahan pertimbangan, maka saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa

2. Surat Keterangan Tidak Mampu Asli
3. Foto Copy KHS semester 1-3 Legalisir
4. Foto Copy KTP (Pemohon) 2 lembar
5. Foto Copy KTP orang tua 2 lembar
6. Foto Copy KK 2 lembar
7. Foto Copy rekening listrik 3 bulan terakhir
8. Foto Copy PBB
9. Foto Rumah
10. Denah alamat rumah

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan

BEASISWA GNOTA Kab. Kediri sebagai Mahasiswa Universitas Pembangunan
Nasional “Veteran” Jawa Timur.

Kediri, 20 Juni 2018

Hormat Saya,

Irawan DwiYanto