RM.1.

5/PK/III/2020
RSU. WULAN WINDY
Jl. Marelan Raya No. 17 Rengas Pulau
Kec. Medan Marelan, Kota Medan - 20255 Nama : ………………………………………
Telp (061) 6850200, Fax (061) 6852440
Email : info@wulanwindy.com Tgl Lahir : ……………………………………… L / P*
Website : www.wulanwindy.com
No. RM : ……………………………………....

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :  ……………….............................................................................................
Hubungan dgn pasien: Suami/ Istri Keluarga Lain (Paman, Bibi, Mertua, Menantu, dll)
Orang Tua Kandung Pihak Lain (Orang Tua Angkat, Saudara Angkat, Teman,dll)
Anak Kandung Ketua Panti atau Yayasan
Saudara Kandung Dll : …………………..

Alamat : ……………….............................................................................................

Dengan ini menyatakan permintaan untuk melakukan pelayanan kerohanian, kepada pasien :
Nama : ……………….............................................................................................
Tanggal Lahir : ……………….............................................................................................
No. Rekam Medis : ……………….............................................................................................
Jenis Kelamin : L/P*
Dirawat di ruang : ……………….............................................................................................
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Budha  Hindu  Kong Hu Cu
Tanggal : ………………………… Jam : ………………………….

Medan, …………………………

Wali                      Perawat

(__________________________)                  (________________________)

Telah diberikan bimbingan rohani kepada pasien :

Hari / Tanggal : ...................., ........./ .......... / .................. Jam : ...........................................
Pemberian bimbingan : Dari RSU. Wulan Windy
Dari Luar RSU. Wulan Windy

Pembimbing Rohani

    (________________________)
Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan