Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /PKBJ/SKS/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kecamatan Lambu Kibang, Menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal.....................................di Puskesmas


Kibang Budi Jaya adalah sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai ...........................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 2016


Dokter Pemeriksa

dr. Natasya Beggy C


NRPTT :
08.1.315005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /PKBJ/SKS/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :


Nama : ...................................................................................................................
Umur......................................Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal.................................2011 adalah sebagai berikut :


Berat Badan............................kg
Tinggi Badan..........................cm
Tekanan Darah................................mm/hg
Golongan Darah : .............
Riwayat Penyakit : ..................................................................................................................
Lain-lain : .....................................................................................................................
Kesimpulan :SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat.....................................................


Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kibang Budi Jaya, ................................


Dokter Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :


Nama : ...................................................................................................................
Umur......................................Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :


Nama : ...................................................................................................................
Umur......................................Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002

Anda mungkin juga menyukai