DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

PUSKESMAS NANIA
Jln. Laksdya Leo Watimena, Kec. Teluk Ambon Baguala

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: /SKD/PUSK/ /2018
Yang bertanda tangan dibawah in menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bernama di atas dinyatakan dalam keadaan
sehat/tidak sakit Untuk………………………………………………………………….
Demikian untuk diketahui, dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
TD : mmHg Buta Warna : Negativ
TB : cm Positiv
BB : Kg
Ambon. …………………2018
dr. Yang Memeriksa

dr. Meivita Tahalele

NRPTT: -

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

PUSKESMAS NANIA
Jln. Laksdya Leo Watimena, Kec. Teluk Ambon Baguala

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 24 /SKD/PUSK/ 12 /2019
Yang bertanda tangan dibawah in menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bernama di atas dinyatakan dalam keadaan
sehat/tidak sakit Untuk………………………………………………………………….
Demikian untuk diketahui, dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
TD : mmHg Buta Warna : Negativ
TB : cm Positiv
BB : Kg
Ambon. …27 Desenber…2019…
dr. Yang Memeriksa

dr. Betsy Laipeny

NRPTT: 25.1.0057381